孙洛平，刘冬妍

【责任编辑:许玉兰;责任校对:许玉兰，杨海文】

一、引 言

医院的经营目标是什么?尤其是政府办医院的经营目标是什么?这是一个在当前的医疗体制改革中人们关心的问题。卫生部2010 年2 月11日印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，其指导思想是“坚持公立医院的公益性质”，总体目标是“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。然而，如果政府办医院的经营目标是为了社会利益，为什么看病的费用依然会居高不下?一个可能的解释是，看病的费用是因为医疗服务的高成本所致，高价格有其合理性。如果真是这样，那么引入以自身利益为重的民营医院的竞争将不会有什么大的效果。如果政府办医院的经营目标也是为了追求医院自身的利益，那么引入民营医院竞争的作用或许可以迫使政府办医院提高效率。不过，新的问题是靠什么来保证社会的利益?

自改革开放以来，依靠国有经济成分还是依靠民营经济成分来保证社会利益就一直是一个老问题。我们不想从理论上推证政府办医院的经营目标是什么，这应该是一个实证问题，而不是一个理论论证问题。本文试图通过计量方法来识别政府办医院的经营目标，基本的思路是:若医院追求最大利润，医疗服务的价格定的较高;若医院追求最大规模，医疗服务的价格定的较低。为了识别这一点，引入一个政府办医院经营目标的参数，将利润目标和规模目标用参数数值的变化来表示;然后利用垄断竞争模型来分析医院的经营行为，从理论上比较民营医院的参与对政府办医院医疗服务价格的影响;再利用2002—2010 年间广东省21 个市的面板数据进行计量检验，以对政府办医院的经营目标做出估计。

本文的内容安排如下:第二部分是医院行为目标的文献综述，第三部分是不同经济成分医院在市场上相互影响的理论分析，第四部分依据理论分析推导出可以用计量分析的公式以及相应的实证计量结果，第五部分是政策建议。

二、文献综述

在医疗服务市场上，不同所有制医院的行为是否有所不同?非营利性医院是否会更注重社会福利目标?汉斯曼(Hansmann，1980)就认为，绝大多数非营利性医院实质上是“商品性”的非营利性组织，这些医院组织生产质量很难观测的私人品，并且从销售这些商品和服务中盈利而不是义务地向社会提供。不过，卡普斯等(Capps et al.，2010)的实证研究发现，非营利性医院在提供慈善服务方面比营利性医院有更高的积极性。

在我国，自医疗卫生体制市场化改革以来，对政府办医院趋利行为的声讨不绝于耳。如陈钊等(2008)在梳理过去30 年的医改历程后指出，伴随着医疗卫生体系筹资方式的市场化，由于政府筹资比例下降，公立医疗机构的“创收”已经构成其收入的主要来源，“看病贵”的问题逐渐凸显。再如朱恒鹏(2011)利用大量现实和假设的例子来说明:“只要不消除公立行政垄断地位，它就会千方百计地谋取垄断利润。”过去我们对政府办医院经营目标的讨论绝大多数是利用定性方法，而较少见到对政府办医院的经营目标进行定量的分析，其原因在于政府办医院经营目标的多元化。一般认为，我国的政府不举办营利性医院，但由于生存压力和保证非营利医疗项目(如应对突发性公共卫生事件)的供给，政府办医院的经营目标通常包括利润。

在用理论分析和实证检验医院的经营目标方面，国外的研究较多。例如，在对非营利性医院行为的理论模型分析中，如拉克达瓦拉和飞利浦逊(Lakdawalla ＆ Philipson，1998)、噶雅诺(Gaynor，2006)等，将非营利性医院i 的最优化目标简单地模型化为:

式中:zi为医院的服务质量;πi为医院的利润。在(1)式的第二个等式中，假设非营利性医院的质量目标与利润目标之间线性可分。设定医院i 面临的需求为:

式中:z-i为医疗市场上其他所有医院的质量向量;si为所考察医院的市场份额;D 为对医疗服务的市场总需求;p 为受到管制的医疗市场价格。再设定所考察医院的成本函数为ci=c(qi，zi)+fi，其中 fi为医院 i 的固定成本。由于∂v/∂zi＞ 0，此项的存在使得非营利性医院考虑利润目标时的成本发生变化，从而导致与追求最大利润的营利性医院行为有所差异。可是在以上分析过程中把质量换成数量时，两种医院行为一致的结论不变(Gaynor ＆ Town，2012)。这些理论分析也得到了一定的实证检验，Capps 等(2003)、Gaynor 和 Vogt(2003)等人的研究发现，营利性医院和非营利性医院之间的定价行为没有显著差异。

以上引入医疗服务质量目标的研究可以为政府办医院经营目标的检验提供方向，但以下几个问题的存在使得这种分析方法在实际操作中难以与我国的实际情形相结合:第一，在我国，医疗服务的价格不能看作是给定的，虽然许多治疗和检查项目受到政府的管控，但医院还是有一定的价格决定权。第二，与利润目标存在交替关系的主要是规模目标，而一般不是质量目标，但规模目标却没有在(1)式的效用函数中体现。第三，利润目标与质量、规模等其他目标是否是线性可分关系，它们之间是否存在确定的函数关系?第四，利润目标和其他目标的量纲不一致，加总时如何确定各自的权重?此外，是否可以用一个最优化分析框架把政府办医院的多个行为目标统一起来?本文试图提出一个政府办医院经营目标的分析模型，把政府办医院的利润目标和规模目标①我们这里不考虑医疗服务的质量目标。理论上可以证明，只要买卖双方关于质量的信息是对称的，就可以达到质量的最优提供。质量信息不对称的情形涉及逆向选择等概念，属于其他的分析范畴。纳入统一的最优化框架下，并在此基础上进行实证检验，以考察政府办医院的实际经营目标。

三、模型的引入与分析

(一)描述医疗服务市场的垄断竞争模型

医疗服务市场可以看作是垄断竞争市场，为了描述医院之间的垄断竞争特征，我们借用克鲁格曼使用过的一个公式①参见［美］保罗·克鲁格曼，茅瑞斯·奥伯斯法尔德著，海闻、蔡荣等译： 《国际经济学》( 第5 版，2000) ( 中文版) ，北京：中国人民大学出版社，2002 年，第 122 页。:

式中:qi代表医院i 提供的医疗服务数量;Q代表医疗服务行业总的医疗服务数量;n 代表医疗服务行业中医院的数目;pi代表医院i 的医疗服务价格;代表所有医疗服务的平均价格;参数b 描述医院之间的竞争程度，当b 趋于0 时，表明患者对医院的选择不随价格差异而变化，而较大的b 值意味着患者对价格差异敏感。

假定医院i 的成本具有以下形式:

式中:ci代表提供单位医疗服务的变动成本，假定它不随医疗服务的数量变化而变，因此ci也是边际成本;fi代表医院i 的固定成本。医院i 的利润为:

简化分析，假定一家医院的市场份额足够小，以至于其价格变化难以影响行业总的医疗服务数量Q 和平均价格，即成立∂Q/∂pi=0 和∂/∂pi=0。利用(3)式，医院i 价格决策的利润最大化一阶条件要求:

(二)政府办医院经营目标的表述

医院的经营目标对医疗服务的定价有重要的影响。一般认为，民营医院以利润为经营目标，而政府办医院以什么为经营目标是一个有争议的问题。设想政府办医院可能追求最大利润，也可能追求最大规模，即销售总额最大，或者两者兼而有之。只要满足需求法则，价格就是边际收益的增函数，显然，追求最大利润的定价高于追求最大规模的定价。我们不妨假定政府办医院是按照某个“表现边际成本”做出“目标利益”最大化决定的。当表现边际成本等于实际的边际成本时，目标利益最大化等同于利润最大化;当表现边际成本等于零时，目标利益最大化等同于销售总额最大化;而当表现边际成本介于0 与实际边际成本之间时，目标利益最大化相当于兼顾利润与规模两个目标。我们不考虑表现边际成本大于实际边际成本的情形，因为这将导致政府办医院的定价高于利润最大化的定价，显然没有实际意义。

对于政府办医院，我们假设表现边际成本c=λcG，满足 0≤λ≤1，cG代表政府办医院提供单位医疗服务的变动成本，也是实际边际成本。若λ=0，表示政府办医院追求最大规模;若λ=1，表示政府办医院追求最大利润;若0 ＜λ ＜1，表示政府办医院兼顾规模与利润目标。对于民营医院，假定以利润最大为目标，即成立c =cN，cN代表民营医院提供单位医疗服务的变动成本，也是边际成本。这样，对于政府办医院，只要将 λci代替(5)式中的ci，上面使用的“利润最大化”的分析方法就可以扩展到政府办医院的情形。

(三)医院的价格决策

假定所有的医院分为两类，一类是政府办医院，一类是民营医院;同一类医院彼此相同，即具有相同的单位医疗服务成本ci、服务数量qi和服务价格pi。设政府办医院有nG家，民营医院有nN家，满足nG+nN=n，医疗服务的平均价格为:

式中，x 代表民营医院参与医疗服务市场的数量比例。

利用(7)式，对于民营医院来说，价格决策的一阶条件(6)式写为:

类似地做法，对于政府办医院来说，价格决策的一阶条件(6)式写为:

将(8)式的pN代入上式，得到政府办医院的价格:

上式表明，政府办医院的价格水平受市场结构(由n 描述)、市场竞争程度(由 b 描述)、医院经营目标(由λ 描述)和民营医院参与程度(由x描述)四方面因素的影响。

(四)需要实证检验的问题

要是政府办医院的经营目标是追求最大利润，即λ=1，在政府办医院与民营医院的(实际)边际成本相差不大的情况下，政府办医院的医疗服务价格与民营医院参与程度x 的关系不大，即(10)式右边最后一项可以忽略。要是政府办医院的经营目标是最大规模，即λ =0，那么由(10)式可以看出，政府办医院的医疗服务价格会随着民营医院参与水平的提高而提高，原因是民营医院追求利润定出的高价格将政府办医院的价格抬高。检验的关键在于(10)式右边最后一项x 系数的大小。

四、实证分析

(一)影响医疗服务价格的物价水平、收入和技术变化因素

假定服务一位患者的实际医疗费用为P，即人均实际医疗费用，它受实际GDP 变化的影响，即物价水平、收入和医疗服务技术变化的影响。令扣除GDP 变化影响后的医疗费用为p，我们假定p 受医疗服务市场竞争程度和医院经营目标的影响。设实际GDP 以(11)式的方式影响人均实际医疗费用，成立:

式中:下标0 代表基期，t 代表当期;x 代表民营医院的市场份额变量;z 代表其他可能对p 产生影响的控制变量;参数β 描述GDP 增长对人均医疗费用增长的影响。如果使用实际GDP，参数β 描述收入和医疗服务技术变化的影响。

(二)实证模型设定

我们将从理论模型推导出可检验的实证模型。由(11)式得到:

将(10)式代入(12)式并加以扩展，得到考虑了个体异质性的面板数据模型:

其中αi代表个体固定效应

考虑(13)式，本文对其进行最大似然估计①对于每个个体i，似然函数为而整体的似然函数为。根据 α，β，δ，η 等参数的具体含义，我们可以事先对它们的相关性质进行推测:

其一，人均GDP 决定了患者对医疗服务的实际支付能力，同时反映了物价水平、收入和医疗技术发展水平的影响。由(11)式，成立弹性表达式∂lnP/∂lnGDP= β，表示实际 GDP 增长一个百分点将引起人均医疗费用增长β 个百分点。例如，如果没有医疗技术进步，即β =0，那么P =p，这时，实际GDP 增长会使人们消费更多的医疗服务，但每一次的诊疗费用可以保持不变。因此，严格而言，看病是否在变贵，应该以β 是否大于0 来判断。若参数β 大于0 且显著，说明在扣除价格和收入因素之后，医疗服务的价格水平在增长。

其二，参数b 体现了医疗服务市场的竞争性。孙洛平(2008)指出，医疗服务价格的事前不可知性和事后不可比性，使得医疗服务市场成为竞争性最低的一类市场，因此参数b 理应较小。此外，限于现实数据可得性，政府办医院的实际边际成本cG我们不得而知，但cG显然远小于医疗服务的价格水平PG。综合以上两点，参数δ 的数量级不会太小，且符号为正。

其三，我们假设政府办医院和民营医院的实际边际成本cG及cN差别不大①事实上，斯隆( Frank A. Sloan，2000) 指出，总结对营利性和非营利性医院效率差异的实证研究，两者之间并不存在系统性的差异( Handbook of Health Economics v1，第21 章，第1156 页) 。。这样，若λ =1，政府办医院的表现边际成本等于实际边际成本，其经营目标是最大利润，那么中参数η 的数量级会非常小。反之，如果政府办医院的经营目标是最大规模，即λ =0，那么参数η 的数量级很大。如果政府办医院兼顾利润与规模目标，λ 在0 到1之间。我们可以根据参数η 的符号和大小判断政府办医院的实际经营目标取向。

(三)数据来源和变量说明

本文所用数据来源于《广东省卫生统计年鉴》和《广东统计年鉴》2002—2010 年度数据，其中人均医疗费用指标、医疗机构总数及民营医疗机构②实际资料中仅有民营医疗机构的相关数据，故我们采用其数据进行实证分析，它与前文中的“民营医院”是对应的。同样，这里的政府办综合医院与前文中的“政府办医院”是对应的。的市场份额均来自《广东省卫生统计年鉴》，各市人均GDP、各市居民消费价格指数来源于《广东统计年鉴》。

基于政府办医院(尤其是政府办综合医院)的主体地位，我们分别以政府办综合医院的人均住院费用和人均诊疗费用为被解释变量。表1 中各项人均医疗费用中均经过2002—2010 年度居民消费价格指数平减。调整后的数据显示，除2006、2007 年有所下降外，各项实际人均医疗费用均随着经济发展而逐年上升。政府办综合医院实际人均住院费用自2002 年至2010 年增长了32.9%，比政府办综合医院实际人均诊疗费用的增幅50.0%小。

表1 变量统计性描述

此外，本文利用民营医疗机构(占全部医疗机构)的数量比重来反映民营医院的市场份额，同时也是衡量市场竞争性的代理变量(Shen，2004;李林、刘国恩，2008)。表 1 数据显示，从2002 年到2010 年，民营医疗机构数量比重从52.9%增长至55.5%，呈现平稳增长态势。广东省各市人均GDP(经过平减)逐年增长，代表着居民医疗服务消费能力的提高。同时，医疗服务总供给能力也在提高，医疗机构总数在9 年间增长了 6.7%。

(四)实证结果

对(13)式的估计结果如表2 所示③两个方程的似然值分别为370.036 和336.075。:参数β的估计值大于零且在0.01 的显著性水平上显著。具体而言，实际GDP 增长一个百分点将引起政府办综合医院的人均住院费用增长0.24 个百分点;而相应地，实际GDP 增长一个百分点会引起政府办综合医院的人均诊疗费用增长0.35 个百分点。这说明扣除了价格和收入因素之后，人们实际的看病费用确实在变贵。其次，以政府办综合医院人均诊疗费用为被解释变量时，参数δ 的估计值远大于住院费用的相应结果且在0.1 的显著性水平上显著，说明医院住院部门的边际成本高于门诊部门，且从数量级上看两个部门的市场竞争性都不高。

表2 政府办医院的经营目标推测

我们重点关注参数η 以考察政府办医院的经营目标。前面的理论分析已经提及，在政府办医院和民营医院实际边际成本没有显著差异的前提下，若参数η 的数量级很小，那么政府办医院倾向于追求最大利润，同时，η 的符号和大小可以反映政府办医院在利润目标和规模目标之间的取舍。从实证结果上看，对于住院部门，参数η 的估计值数量级很小，说明政府办医院倾向于追求最大利润，或者说λ 接近1。对于门诊部门来说，由 η 的估计值为 -0.74 反推，λ 应在0.6 上下，也就是说，此时政府办医院兼顾利润和规模目标。以上两点实证结果是与我们的理论预期相符的:《广东省卫生统计年鉴》数据显示广东省民营医疗机构数量上占比可观，但大多是专科医院，其实有床位数占比却仅在10%以下，民营医疗机构在住院部门的发展水平和业务开展范围上仍然处于劣势。因此在住院部门，政府办医院显然占据优势和主体地位，它们有能力提高要价、追逐利润。而在门诊部门，民营医疗机构相对更有竞争力，政府办医院面临竞争压力必须兼顾规模目标，以降低其价格水平。

广东省卫生事业发展水平较高，但地区之间差异甚大。以2010 年为例，广州市医疗机构总数达到2387 个，是医疗机构最多的市，最少的云浮市却仅有259 个。那么上文得到的实证结论是否会受医疗事业发展水平差异的影响?我们对21 个样本市做出两种筛选:第一组去掉医疗机构总数最高的7 个市(占样本市总数的1/3)，第二组去掉医疗机构总数最低的7 个市(占样本市总数的1/3)，利用这两个子样本，分别以政府办综合医院的人均住院费用和诊疗费用为被解释变量，我们再次估计(13)式，第一组子样本的估计结果为表3 中的(一)和(三)，第二组的结果为(二)和(四)①4 个方程的似然值分别为 258.5914、240.0029、234.8878 和 222.4294。。

表3 政府办医院经营目标的稳健性比较

由表3 可以得出三点结论:其一，与表2 结果类似，住院部门的β 在0.24 左右，门诊部门的β在0.35 左右，两者均在0.01 的显著性水平上显著，表明看病的费用在上升。其二，门诊部门的δ值明显大于住院部门的δ，表明门诊部门的竞争程度大于住院部门。其三，住院部门的η 数值接近0，在政府办医院与民营医院的成本没有差异的情况下，情形(一)的 λ 为 0.92，情形(二)的 λ为0.99，表明政府办医院更倾向于追求利润目标。门诊部门的η 数值小于0，在政府办医院与民营医院的成本没有差异的情况下，情形(三)的λ 为 0.75，情形(四)的 λ 为 0.55，提示在诊疗费用上政府办医院追求利润的同时兼顾规模目标。

五、政策建议

本文的实证结果表明，我国的政府办医院的经营目标倾向于追求利润，尤其在市场竞争性较弱的住院部门更是如此。可以这么说，在医疗服务市场上，政府办医院与民营医院的经营行为没有本质的区别，这或许是多年来看病贵的问题并没有有效解决的原因之一。因此，认为只有政府办医院才能保证社会利益的看法是值得商榷的。在医疗服务领域如何保障社会公众利益，需要更好的顶层设计。例如，公共卫生突发事件时的社会利益保护问题，只要建立法规保证政府在特殊时期对医疗服务设施的无条件征用权就可以了，未必只有政府办医院才能解决问题。

本文的实证结果还表明，政府办医院的经营目标会受到市场竞争程度的影响。在民营医院参与度较高的门诊部门，为了争夺市场份额，政府办医院的经营目标增加了规模的成分，从而部分降低了医疗服务的价格。因此，如何提高医疗服务市场的竞争性才是提高医疗服务市场效率的关键所在。至于如何提高医疗服务市场的竞争性，是否只要民营医院参与就能提高医疗服务市场的竞争性，这是一个见仁见智的问题，我们这里不进一步讨论。

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