蒋振东* 朱林萍

安徽省宿州市皖北煤电集团总医院呼吸科 安徽 宿州234100

评估社区获得性肺炎病情的不同评分系统

蒋振东* 朱林萍

安徽省宿州市皖北煤电集团总医院呼吸科 安徽 宿州234100

肺炎；标准；评分

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是威胁人类健康的最常见感染性疾病之一，其发病率和病死率都很高，在中国，CAP在所有死亡原因中排在第5位[1]。近些年，由于病原体不断变迁、抗菌药物耐药率增加、人口老龄化、免疫抑制宿主上升等因素，使重症肺炎比例不断增加，这就增加了治疗难度。诊治CAP的关键问题是病情评估，根据评估结果制定合理的治疗方案，这样不但有利于及时有效的救治重症患者，降低病死率，而且有利于节约医疗费用，优化卫生资源应用。因此在这里将各国关于CAP病情评估的评分系统作一综述。

1987年英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出了BTS标准（表1），即呼吸频率 （respiratory rate，R）≥30次/分，舒张压 （diastolic blood pressure，DBP）≤60mmHg，血尿素氮（Blood urea nitrogen，U）＞7mmol/L，当3个指标中有2个以上指标存在时，死亡的危险增加了21倍。由于这个标准在预测死亡的敏感性较低，所以Neill等人对其进行了改良，即在BTS标准1增加了意识障碍（confusion）作为第4项核心指标，称为CURB评分（指4项指标首字母的缩写），即意识障碍、U＞7mmol/L、R≥30次/分、收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜90mmHg或DBP≤60mmHg，每项指标异常积1分。当评分≥2分时，病死率明显升高，应立即住院治疗，评分为0时可以在门诊治疗，评分为1分时，由医师根据具体情况决定治疗地点。后来Lim等研究发现CURB标准的敏感性较低，其原因可能与此研究中近一半的患者是老年人（≥65岁）有关；为此Lim等人提出了CURB-65评分，即在CURB的基础上增加了年龄的6点评分系统（0～5）[2]。根据CURB-65评分进行低、中、高死亡危险分层；积分为0和1的患者适合院外治疗，评分为2的患者可以考虑短期住院或社区治疗，评分≥3的患者应该住ICU治疗，尤其是评分为4或5的患者。CRB-65评分就是在CURB-65基础上去掉了血尿素氮。CRB-65评分和CURB-65评分一样，分析得出和验证研究都是使用的同一个国际性的资料库[2]，在验证的研究中，病死率分布大致相同。根据CRB-65分析得出和验证的临床试验的研究结果，和它预测死亡的能力，当患者评分为0时适合院外治疗，评分为l和2时可能需要住院治疗和病情评估，评分≥3患者需要立即住院治疗。

住院的CAP患者经常会发展为脓毒血症、严重脓毒血症甚至感染性休克。最近的一项研究显示将近50%的CAP患者住院期间合并严重脓毒血症[3]。Sepsis评分分为无毒血症、毒血症、严重毒血症和感染性休克四个等级。无毒血症属低危组，有毒血症的属中危组，严重毒血症及感染性休克者属高危组。其中毒血症要求达到以下指标中至少两条：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90次/分；③R＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3。严重毒血症是指在毒血症基础上合并了灌注异常或器官功能障碍，即达到以下标准中的任何一条：①SBP＜90mmHg；②DIC；③pH＜7.3；⑤PaO2/FiO2＜200；⑤意识改变；⑥急性肾功能衰竭。感染性休克为感染导致的休克[4]。B.Schaff等研究显示Sepsis评分与CRB-65评分对CAP患者的病死率都有很好的预测，但Sepsis评分能更好的预测中危组患者的生存率[5]。

表1 BTS标准（BTS）

1993年美国胸科学会（American thoracic society，ATS）CAP指南对其轻重度进行了分级，即R≥30次/分，PaO2/FiO2＜250，双肺/多叶肺炎，SBP≤90mmHg，DBP≤60mmHg，需要机械通气，在48h内肺部浸润＞50%，脓毒症休克或需要血管活性药物支持超过4h，急性肾衰竭，存在其中任何一项指标时，均提示为重症社区获得性肺炎（SCAP）。由于这个标准被用作预测工具时敏感性极高，但特异性很低。ATS在2001年CAP指南里重新修订了SCAP的定义，即rATS （revised ATS）标准，主要指标：①需要机械通气；②脓毒症休克；③在48h内肺部浸润扩大≥50%；④急性肾功能衰竭。次要指标：①R≥30次/分；②PaO2/FiO2＜250；③双肺或多肺叶肺炎；④SBP≤90mmHg；⑤DBP≤60mmHg。符合一个以上主要指标或者两个以上次要指标即为SCAP。2007年美国感染病学会/美国胸科学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA/ATS）对rATS标准进行了更新，其SCAP的标准[6]：具备1项主要指标（气管插管需要机械通气，脓毒症休克需要血管活性药物）或者至少3项次要指标（T＜36℃，R≥30次/分，低血压需要积极的液体复苏，多肺叶浸润，意识障碍和/或定向障碍，U≥7mmol/L，WBC＜4000个/mm3，PLT＜100，000/mm3，PaO2/FiO2≤250）。最近Liakou等人的研究[7]显示IDSA/ATS指标与rATS标准相比，预测入住ICU的能力相当，而在预测SCAP病死率方面更好。

PORT（Patient Outcomes Research Team）评分（又称Fine分层）是美国学者Fine等[8]提出一个评分标准，将所有CAP患者按两步法进行评分，按积分分为五级：①第Ⅰ级0分即低风险患者：年龄＜50岁，没有肿瘤、肝病、脑血管病、肾病等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、主要合并病（恶性肿瘤、脑血管疾病、心力衰竭、肝病、肾病）、体格检查、实验室、胸片检查结果等肺炎相关危险因素进行评估，逐项积分；积分≤70为Ⅱ级，积分71～90为Ⅲ级，积分91～130为Ⅳ级，积分＞130为Ⅴ级。通过对数万例CAP患者的研究，结果显示：第Ⅰ级、第Ⅱ级患者病死率＜0.6%，均可安排在门诊治疗，第Ⅲ级患者病死率为2.8%，可在门诊或短期住院治疗，前3级属低度危险；第Ⅳ级病死率为8.2%，属中度危险，应住院（普通病房）治疗；第Ⅴ级病死率高达29.2%，属高度危险，应住ICU治疗，说明PORT评分是很好的风险预测指标。

2006年版中国CAP诊断和治疗指南中的病情评估标准[9]（简称中国标准），住院标准[10]： ①年龄≥65岁。②合并有以下慢性疾病或相关因素之一：COPD；慢性心、肾功能不全；恶性肿瘤；糖尿病；AIDS；吸入性肺炎或有易吸入的危险因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。③有下述异常体征之一：T≥40℃或＜35℃；P≥120次/分；R≥30次/分；SBP＜90mmHg；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。④有下述异常辅助检查之一：a.WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或NEUT＜1×109/L；b.动脉血气分析提示呼吸衰竭或急性肺损伤；c.Cr＞106umol/L或U＞7.1mmol/L；d.Hb＜90g/L或Hct＜30%；e.ALb＜25g/L；f.有败血症或DIC的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、PT和APTT延长、PLT减少；g.胸片显示1个肺叶以上受累、病变扩展迅速、伴有空洞或胸腔积液。有上述指标之一的，应住院治疗。重症肺炎标准[10]：①R≥30次/分；②SBP＜90mmHg；6意识障碍；④PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；⑤胸片显示病变累及两肺或多肺叶，或入院48h内病灶扩大≥50%；⑥感染性休克；⑦少尿：尿量＜20mL/h，或＜80mL/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。出现上述7项指标中任何一项，即为重症肺炎，应入住ICU治疗。2009年李翠君等[11]在一项回顾性研究显示，中国标准预测死亡及入住ICU的敏感度高，而特异度较低，PORT、CURB、CURB-65评分预测死亡及入住ICU的特异度均较高，而敏感度均较低；根据ROC曲线下面积，中国标准对死亡和ICU住院的总体识别力最好；各评估标准预测死亡及入住ICU的阳性预测值均较低，阴性预测值均较高；表明这4种标准都不适用于死亡和入住ICU的预测，可能更适用于非SCAP患者。

2009年澳大利亚CAP治疗组（ACAPS）提出了一个新的评分方法—SMATR-COP评分，包括：S（收缩压），M（多肺叶肺炎，multilobar chest radiography involve- ment），A（白蛋白，Albumin level），R（呼吸频率），T（心动过速，tachycardia），C（意识障碍），O（低氧血症，poor oxygenation），P（低动脉血pH值）等8项评估指标，其中R及O评价标准应对年龄进行分层考虑。ACAPS的研究结果提示，当CAP患者的SMART-COP评分≥3分时提示应接受加强呼吸及升压治疗（IRVS）；根据SMART-COP评分判断接受IRVS的患者30天病死率仅为5.7%，与PORT评分和CURB-65评分相比，SMART-COP评分可能对判断SCAP患者更具有临床应用价值[12]。

综上所述，CURB-65和CRB-65评分操作简单，容易掌握，适合在门急诊或社区就诊的患者的评估；而中国标准和PORT评分均是很好的风险预测指标，但操作较复杂，涉及相关危险因素较多，计算分值较繁琐，不便于在门急诊及社区开展；且不适用于死亡和入住ICU的预测，比较适用于需要住院的非SCAP患者评估；对于SMATR-COP评分、Sepsis评分、IDSA/ATS标准可能更适用于SCAP患者的评估。

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1671-8194（2013）16-0093-02

*通讯作者：E-mail： jzd78@yahoo.cn