刘朝晖

（广西柳州市柳铁中心医院麻醉科，广西 柳州 545007）

老年冠心病患者上腹部手术不同麻醉方法的比较研究

刘朝晖

（广西柳州市柳铁中心医院麻醉科，广西 柳州 545007）

目的探讨不同的麻醉方法对行上腹部手术的老年冠心病患者的不同影响。方法选取2010年1月至2012年1月32例在我院行上腹部手术的老年冠心病患者为研究对象，随机均分为两组，给予不同的麻醉方法，对照组患者给予单纯气管插管全麻，观察组患者给予全麻联合硬膜外阻滞。比较麻醉前静卧时、麻醉诱导后、气管插管时、开腹时、拔除气管插管后的血流动力学变化。结果麻醉前静卧时各项参数两组无明显差别，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉诱导后两组各项指标与麻醉前比较无明显变化，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；气管插管时观察组HR、CO、MAP升高幅度较对照组小，CVP下降幅度较对照组小，SV下降幅度较对照组大，VO2、VCO2升高幅度较对照组小，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。开腹时和拔出气管插管后上述指标具有所恢复，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论全麻复合硬膜外麻醉对老年冠心病患者循环功能影响较小，是临床首选的麻醉方法。

老年冠心病患者；上腹部手术；全麻；硬膜外麻醉

老年冠心病患者心血管系统退化，心肌供血不足、循环储备能力下降，在行大中型手术时及手术后，极易由于麻醉和手术刺激而加重心肌缺血，进而诱发各种与心血管相关的意外。有研究报道[1]，老年冠心病患者围手术期发生心肌缺血和心肌梗死是一般患者的2～3倍。因此，选择合适的麻醉方法，维持血流动力学稳定，降低应激反应对降低围手术期心血管事件发生率有重要意义。笔者于2010年1月至2012年1月对在我院行上腹部手术的32例老年冠心病患者进行研究，探讨不同麻醉方法的效果及对血流动力学的影响，为选择合适的麻醉方法提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2012年1月32例在我院行上腹部手术的老年冠心病患者为研究对象，按照入院顺序随机均分为观察组和对照组各16例，观察组患者中男9例，女7例；年龄62～76岁，平均（67.4±1.5）岁；手术类别：胆囊切除术6例，胃癌根治术4例，肝部分切除术2例，胆囊切除术+胆总管切开取石术3例，胰十二指肠切除术1例。对照组患者中男8例，女8例；年龄61～76岁，平均（67.2±1.3）岁；手术类别：胆囊切除术+胆总管切开取石术7例，胆囊切除术3例，肝部分切除术4例，胃癌根治术1例，胰十二指肠切除术1例。所有患者均经心电图、心脏超声或介入检查确诊。两组患者在性别、年龄及手术类别等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

两组患者术前均常规肌注阿托品0.3mg，咪唑安定0.1mg/kg，进入手术室后常规静脉补液。

对照组给予气管插管全身麻醉。对患者采用芬太尼4μg/kg，依托咪酯2mg/kg，咪唑安定0.2mg/kg，异丙酚2mg/kg和阿曲库铵0.5mg/kg进行全麻诱导，之后进行气管插管，连接麻醉机（Gergle），潮气量：VT，6～8mg/kg；呼吸频率：12～16次/分钟，呼吸比1∶2，呼吸末CO2分压：30～40mm Hg，根据患者情况调控麻醉深度。吸入1.0%～2.0%异氟醚维持全麻，并间断追加芬太尼，持续泵入异丙酚4～8mL/h，根据术中情况间断静脉注阿曲库铵维持肌松状态。术毕自主呼吸恢复后拔除气管插管。

表1 两组患者血流动力学参数不同时期比较（χ—±s）

观察组患者给予全麻联合硬膜外麻醉。行硬膜外麻醉时，患者取左侧卧位，定位T8、T9间隙，穿刺成功后置入硬膜外导管，注入2%利多卡因 ，使醉麻范围控制在T3、T4-L1、L2。术中麻醉维持每30min硬膜外推注2%利多卡因4～6mL。出现满意麻醉平面后开始全麻诱导，步骤及药物剂量同对照组。术中以硬膜外阻滞镇痛为主，间断吸入0.5%～1.0%异氟醚，并间断追加芬太尼，持续泵入异丙酚4～6mL/ h，根据术中情况间断静脉注阿曲库铵维持肌松状态。术毕自主呼吸恢复后拔除气管插管。

1.3 观察指标

比较麻醉前静卧时、麻醉诱导后、气管插管时、开腹时、拔除气管插管后的生命体征及血流动力学各项指标变化。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS17.0进行数据分析，计量资料以（χ—±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

麻醉前静卧时各项参数两组无明显差别，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉诱导后两组各项指标与麻醉前比较无明显变化，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；气管插管时观察组HR、CO、MAP升高幅度较对照组小，CVP下降幅度较对照组小，SV下降幅度较对照组大，VO2、VCO2升高幅度较对照组小，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。开腹时和拔出气管插管后上述指标具有所恢复，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨 论

老年冠心病患者均合并有不同程度的左室功能障碍，冠脉血管储备能力下降，围手术期出现应激，导致儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇等激素分泌增加，水钠潴留，心率加快，血压升高，增加诱发心血管意外的概率[2]。而且因老年人整体机能退化，心肺代偿能力较差，围手术期容易发生组织灌流不足，增加术后心肺并发生症发生率，导致其手术和麻醉风险远远高于普通人[3]。所以，选择合适麻醉方法，保持患者血液动力学稳定是非常重要的，可有效预防心血管事件的发生。

上腹部手术刺激对患者心血管系统影响较大[4]，应激反应也较其他手术大，可刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、肾素-血管紧张素系统及交感神经系统兴奋性增高，从而引起糖皮质激素、生长激素、醛固酮以及抗利尿激素分泌增加，导致患者循环、呼吸等功能变化，甚至有可能导致严重的不良后果。气管插管全麻是上腹部手术常规的麻醉方法，但气管插管对喉部和气管的刺激可引起交感神经的应激反应[5]，表现为MAP升高、HR加快，而诱发心血管反应，而且不能阻断手术区手术操作刺激引起的肾上腺髓质激素合成分泌增加[6,7]，导致患者血压波动，血流动力学参数变化紊乱，进而有可能诱发心脑血管意外风险。全麻复合硬膜外阻滞平面在T4～T12可阻断交感神经兴奋功能，抑制应激性激素分泌，减少气管插管时及开腹时儿茶酚胺分泌，使MAP下降。另外，硬膜外阻滞可抑制容量血管扩张，刺激迷走神经功能亢进，使HR减慢[8,9]。本研究结果显示，全麻复合硬膜外阻滞组对血流动力学影响较为单纯全麻小，气管插管时观察组HR、CO、MAP升高幅度较对照组小，CVP下降幅度较对照组小，SV下降幅度较对照组大，VO2、VCO2升高幅度较对照组小，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明硬膜外阻滞可较少患者对手术的应激反应，保护心血管功能。

总而言之，全麻复合硬膜外麻醉对老年冠心病患者循环功能影响较小，是临床首选的麻醉方法。

[1] 宁吉顺,高成杰,王惠霞.老年患者麻醉的相关研究进展[J].实用医药杂志,2009,26(9):77-80.

[2] 沈锦道.不同麻醉方法对老年冠心病患者围术期影响的研究[J].中国现代药物应用,2009,3(3):9-10.

[3] 叶建荣,俞瑾,郑宏,等.不同麻醉方法对行单侧下肢手术老年冠心病患者术后影响研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(5):446-448.

[4] 黄光胜,何丽娟,龙晖.老年患者腹部外科手术中的麻醉分析[J].当代医学,2011,17(8):83.

[5] 吴双平.上腹部手术全麻联合胸段硬膜外麻与单纯全麻效果比较[J].右江医学,2009,37(5):552-663.

[6] 吕红明.全麻、硬膜外复合麻醉在老年上腹部手术患者中的应用[J].海南医学院学报,2011,17(6):844-848.

[7] 刘燕洁,张学刚,黄中华,等.叶不同麻醉方法对老年病人上腹部手术血流动力学的影响及氧耗变化[J].现代医药卫生,2010,26(6):892-893.

[8] 王敏,谢林碧,王迎光.腰-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].海南医学院学报,2008,14(4):418-419.

[9] 张燕辉.全麻复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者应激反应的影响研究[J].实用预防医学,2011,18(7):1307-1309.

R614

B

1671-8194（2013）16-0187-02