彭自强

（湖南永州市中心医院脊椎外科，湖南 永州 425000）

经皮椎体成形术的经验及教训

彭自强

（湖南永州市中心医院脊椎外科，湖南 永州 425000）

目的通过观察椎体成形术对胸腰椎压缩性骨折及肿瘤的治疗效果，探讨椎体成形术的适用证，术前、术中的注意事项及对策。方法采用经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折及肿瘤107例135椎。结果 术后早期疼痛的程度根据VAS评分与术前相比明显改善，差异显著（P＜0.01），得到随访半年以上的86例中VAS评分与术前相比仍有显著差异性（P＜0.01）。结论椎体成形术是一种较理想的治疗胸腰椎压缩性骨折的方法，对椎体良性病变治疗及恶性肿瘤的姑息治疗效果亦较为显著。但在治疗过程中仍有一些经验及教训需引起大家的注意。

椎体成形术；椎体骨折肿瘤

经皮椎体成型术（percutaneous vertebroplasty）20世纪80年代首先由法国医师Galibert和Deramond等人[1]报道用于治疗椎体血管瘤，通过经皮穿刺向椎体内注射甲基丙烯酸甲酯（PMMA）强化椎体来达到治疗目的。后在美国广泛应用，21世纪引入中国治疗胸腰椎压缩性骨折及肿瘤等，由于具有创伤小、费用较低、患者易接受、效果确切等优点，现在临床上被广泛运用。我科自2009年7月至2011年10月用该方法治疗107例，根据患者手术前、后腰背部疼痛减轻程度进行评定，绝大多数都取得了优良的效果。同时，我们对经皮椎体成形术术前、术中及术后出现的一些问题及解决方案，在此提出进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组107例135椎，其中男性47例，女性60例；年龄38～81岁，平均64岁。外伤压缩性椎体骨折23例23椎，血管瘤8例9椎体，椎体转移性肿瘤12例20椎，骨质疏松压缩性骨折64例83椎（图1）。胸椎95椎，腰椎40椎。86例得到了半年以上随访。

1.2 治疗方法

采用0.5%利多卡因局麻，用苏州爱得科技有限公司生产的AND椎体成型工具包在美国GE公司产的DSA机引导下自病椎的一侧经皮行椎弓根穿刺，到达椎体压缩最明显部位（如仅穿刺一侧，则穿刺针可偏向椎弓根外侧，向内角度可稍大，使穿刺针尖到达矢状面椎体中央位置）。在DSA机监视下注入碘海醇3～5mL，观察对比剂有无血管内渗漏及扩散范围。如对比剂在椎体内无渗漏，则向椎体内注入4～6mL天津市合成材料工业研究所生产的丙烯酸树脂骨水泥（图2），体外观察骨水泥基本硬化后拔出穿刺针，贴无菌敷贴。48h后支柱保护下搀扶下床活动。

图1 术前MRI T1、T2像

图2 术后正侧位透视像

2 结 果

临床评定标准：按照临床腰背部疼痛的目测分级（visual analog scale，VAS）评分进行评测。107例患者术前VAS评分为6.7～8.8，平均7.5。椎体成形术后早期（2d内）VAS评分为1.0～2.5，平均1.9，经SPSS4.0检验P＜0.01有显著性差异。得到半年以上随访的86例中再次VAS评分为1.0～4.5，平均2.5，经SPSS4.0检验P＜0.01有显著性差异。X线片复查成形椎体未见进一步压缩，但有6例效果较差者在成形椎体的相邻椎体出现新的压缩骨折。

3 讨 论

椎体压缩性骨折多由外伤、肿瘤、骨质疏松等引起。以往采用的治疗方法是椎体切除、植骨融合内固定术，手术创伤大、花费多，患者难以接受。对于老年性骨质疏松引起的压缩性骨折，由于内固定容易松动及脱落，手术更是一个相对禁忌证[2]。椎体成形术采用微创的方法不仅可以达到填充、稳固椎体的目的，而且还具有创伤小、操作简便、安全性高、费用低、效果确实的优点[3，4]。当然，椎体成形术也有其不足之处，通过对107例施行胸腰椎椎体成形术及半年以上患者随访的观察，我们提出以下问题及体会以供探讨。

4.1 适应证与禁忌证。适应证：骨质疏松性压缩性骨折，椎体肿瘤，新鲜椎体骨折，疗效以骨质疏松性压缩性骨折效果最好，禁忌证：除严重心肺疾病血液疾病及严重压缩无法放置导针外具有脊髓或神经根压迫症状的患者不宜行椎体成形术。椎体成形术要求压缩椎体周围相对完整，但是由于损伤，椎体的完整性或多或少地被破坏，注入之骨水泥存在从破口溢出的潜在危险。因此，椎体成形术不仅不能解除因椎体压缩而引起的脊髓或神经根症状，反而存在由于骨水泥溢出而加重脊髓或神经根性症状的可能性。

4.2 责任椎的确定一定要通过体查，X线光及MRI三方面结合。MRI在判断骨折椎体是否愈合以及选择手术椎体非常重要。一般表现为T1加权像为低信号、T2加权像为高信号、抑脂像为高信号。对于部分老年患者因椎体脂肪含量较高T1及T2加权像可以表现为中等信号但抑脂像一定表现为高信号。

4.3 麻醉及监护。麻醉一般采用局部浸润麻就可以啦，对于后椎板或黄韧带破裂患者麻醉时一定要注意不要将麻药误入硬膜外或蛛网膜下腔从而导致下肢麻痹误以为手术穿刺造成脊髓马尾或神经根损伤或造成全脊髓麻醉等严重后果。所以局部浸润麻后最好能观察20min左右判断麻药是否进入硬膜外或蛛网膜下腔。一般情况下不需麻醉医师进行特殊麻醉但最好能请麻醉师进行术中监护，因为此类患者往往年龄较大各种基础疾病较多容易发生意外。对于疼痛相当敏感的个别患者需行硬膜外或全身麻醉。

4.4 进针途径的选择。T10及T10以下椎体选择经椎弓根途径进针。左侧可选择“牛眼”

10点位置右侧选择2点位置骨面作为进针点。对于T10以上椎体尽可能将进针点靠近“牛眼”外上方，避免损失神经根。如果患者诉胸前或腹部剧烈疼痛很可能伤及神经根切记不要强行进针以免进一步损伤神经，一定果断拔出穿刺针重新确定进针点及进针方向。

4.5 不要试图用椎体成形术的方法去恢复压缩椎体至正常高度（除球囊扩张技术外）。椎体的正常高度是稳定脊柱的基础，椎体出现压缩骨折后，其内的骨小梁断裂，外表皮质骨出现破口。在行椎体成形术注入骨水泥时，通过施加适当的加力可使骨水泥很好地弥散于骨小梁间。但如果试图通过加压注入骨水泥来恢复椎体高度时，骨水泥就可能随椎体表面破口外渗，流入椎体外周及椎管，引起神经、血管症状，也有发生脂肪栓塞的可能[5]。所以，对于椎体压缩超过80%的不稳定性骨折不宜选用椎体成形术。

4.6 椎体成形术中出血较多及对比剂血管内渗漏的处理。对于椎体转移性肿瘤或血管瘤患者有时因血管破裂较大血量从穿刺针套管流出不要惊慌。此时可先用骨水泥推杆置于套管中阻止血液继续流出。然后进行造影，在造影中如发现对比剂随大血管（直径＞3mm）流动时应调整穿刺套管头端位置，则可以通过增加骨水泥黏度，开始缓慢推注的方法，这样可使骨水泥形成团块状堵塞交通血管进行止血同时避免栓塞的发生。

4.7 双侧或单侧椎弓根穿刺椎体成形术的选择。一般通过一侧椎弓根初次注入骨水泥就能获得较好的效果即使骨水泥位于椎体的一侧或注入量很少效果亦无明显差异。如果将进针点尽可能靠近“牛眼”外侧加大穿刺角度单侧亦能使椎体中央得到很好的充盈。个别情况下采用双侧椎弓根穿刺成形术。

4.8 连续多节段椎体成形术应注意的问题。连续多节段椎体成形术会改变局部的应力分布，使成形椎体相邻椎体的压应力增加，容易导致新的骨折。此次观察中发现3例连续4个椎体成形术后相邻椎体都出现了新的压缩，因而作者认为连续椎体成形术不宜超过3个椎体。

4.9 骨水泥黏度的控制及注入量的问题。术中可通过加入单体的多少来调控骨水泥的黏度。通过临床观察，我们认为对于骨质疏松程度严重、对比剂在椎体内分布范围广泛、或有血管内显影者应增加骨水泥黏度，反之则应降低骨水泥黏度，使之能够更好地弥散于椎体内。 注入的量根据推杆的阻力及骨水泥弥散的范围确定，一般情况下4～6mL就可以啦。

4.10 手术中骨水泥的毒性及过敏问题的处理。我们通常注入骨水泥前10min推注地塞米松10mg尽可能的预防骨水泥的毒性及过敏反应的发生，同时备好必要的抢救药品和设备。

总的看来，经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折及部分椎体肿瘤是一种效果良好、操作简便、创伤小、患者容易接受的方法，尤其对于骨质疏松性骨折的治疗效果尤为显著。但其远期疗效还需进一步观察。

[1] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliinary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].J Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[2] Peh WC,Gilula LA.Percutaneous vertebroplasty:indications,cont raindications and technique[J].Br J Radiol,2003,76(901):69-75.

[3] Lemke DM,Hacein BL.Metastatic compression fractures vertebroplasty for pain control[J].J Neurosci Nurs,2003,35(1):50-55.

[4] Peh WC,Gelbart MS,Gilula LA,et al.Percutaneous vertebroplasty: treatment of painful vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena[J].AJR Am J Roentgenol,2003, 180(5):1411-1417.

[5] Koessler MJ,Ebli N,Pitto RP.Fat and bone marrow embolism during percutaneous vertebroplasty[J].Anesth Analg,2003,97(1):293.

Experience and Lessons in Percutaneous Vertebroplasty

PENG Zi-qiang

(Department of Spine Surgery, Yongzhou Central Hospital, Yongzhou 425000, China)

ObjectiveThrough observing the treatment effect of vertebroplasty in thoracic and lumbar vertebral compression fracture and tumor ,to find out the best indications and some key point and experience in vertebroplasty.Methods107 cases, 135 throcic and lumbar fracture or tumors were treated with percutaneous vertebroplasty.ResultsThe results of early postoperative pain relief according to VAS score compared with preoperative have significant difference (P＜0.01), were followed up for more than half a year in 86 patients with VAS scores compared with preoperative still has significant difference (P＜0.01).ConclusionVertebroplasty is an ideal treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral benign lesion methods, treatment and palliative therapy for malignant tumors is more significant. But in the course of treatment still has some experience and lessons need attention.

Vertebroplasty; Vertebral fracture and tumor

R738

B

1671-8194（2013）16-0072-03