袁 政

（涟源市人民医院，湖南 娄底 417100）

上尿路结石的手术方式选择对治疗效果的影响研究

袁 政

（涟源市人民医院，湖南 娄底 417100）

目的 研究上尿路结石的手术方式选择对治疗效果的影响，以提高临床治疗的合理性。方法 对我院2008年9月至2012年9月1826例经外科手术治疗的上尿路结右患者资料进行统计分析，根据手术方式的不同分组，分别为体外震波碎石（ESWL）治疗的1327例为A组，输尿管镜下气压弹道碎石治疗的213例患者为B组，经皮肾穿肾镜取石（PCNL）的242例患者为C组，联合取石或开放性手术治疗的44例患者为D组。对各组患者结石取净率、转开腹手术及并发症发生率进行比较。结果 四组结石取净率分别为86.74%、91.55%、95.87%、93.18%；B、C、D组结石取净率高于A组，结石残留与治疗失败率低于A组，组间比较差异均具有显著性，均有统计学意义（P均＜0.05）；D组并发症发生率显著低于其他三组，组间比较差异均具有显著性，均有统计学意义（P均＜0.05）。结论 上尿路结石的手术方式选择与治疗效果、并发症的发生率密切相关，对于手术方式的选择应因人而异，不能一味使用微创手术方式，复杂的结石开放手术仍有实际应用价值。

上尿路结石；手术方式；治疗效果；影响

临床对于上尿路结石的微创治疗已开展多年，主要的手术方式有ESWL、PCNL、输尿管镜下气压弹道碎石术等，众多微创术式的选择满足了患者要求创伤小，恢复快的愿望，大有取代开放手术之势。但对上述各种手术方法对治疗效果的影响方面的报道极少，本研究特对我院2008年9月至2012年9月1826例经外科手术治疗的上尿路结右患者分别按不同的术式进行比较分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年9月至2012年9月1826例经外科手术治疗的上尿路结右患者，其中男1072例，女754例，年龄13～78岁，平均年龄（37.5± 40.5）岁。肾结石1170例，均为铸状结石，直径3.1cm-9.2cm，平均直径（5.8±1.4）cm。其中合并脓肾81例，无功能萎缩肾147例。输尿管结石650例，其中孤肾合并急性完全性输尿管梗阻46例，先天性畸形1609例。输尿管结石合并合并脓肾70例，无功能萎缩肾179例。根据手术方式的不同分组，分别为体外震波碎石（ESWL）治疗的1327例为A组，输尿管镜下气压弹道碎石治疗的213例患者为B组，经皮肾穿肾镜取石（PCNL）的242例患者为C组，联合取石或开放性手术治疗的44例患者为D组。各组患者在性别、年龄等各方面差异无显著性，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

所有患者术前均经KUB、逆行造影及CT等检查，确诊为上尿路结石。按照患者上尿路结石的分布情况、尿路狭窄程度及合并症等综合评定选择手术方式。

①A组手术方法：本组1327例患者中886例为单纯性肾结石，441例患者为输尿管上段结石，且所有患者无输尿管引流障碍，结石直径＜3cm；手术方式选择体外震波碎石，冲击电压＜15kV，冲击次数每次＜3500次，同侧碎石次数＜3次，首先治疗时间距下次治疗时间间歇7～10d，ESWL碎石治疗两次后176例患者失败，分别采用其他手术方式治疗。②B组手术方法：本组213例患者多为中下段结石，KUB测量结石直径为2.1～6.5mm。采用输尿管镜下气压弹道碎石，患者硬膜外麻醉后，经患侧输尿管开口置人输尿管镜后，将冲击杆从输尿管镜工作通道置入，设置好参数，碎石气压（1.5～3.0）×103kPa，频率60Hz，32例形成石街的患者在碎石时尽量打出一条通道，留置双J管支架，于1周后进镜取石，进镜取石次数不超过3次。③C组手术方法：本组242例患者KUB测量结石直径为2.1～6.5mm。其中肾鹿角形结石52例，采用PCNL，全身麻醉，先取截石位逆行留置F5输尿管导管后，改为俯卧位，超声引导下由第12肋缘下、肩胛下线、腋后线之间穿刺。目标以中盏或下盏为主要穿刺目标盏。根据患者结石大小选择合适的筋膜扩张器一步扩张到位，置入Peel—away鞘建立取石通道，置入肾镜，用钬激光（功率60W）气压弹道进行碎石，28例残留结石较大的患者采用多通道碎石，灌注泵水压冲洗出结石。④D组手术方法：本组44例患者中3例为复杂性输尿管结石患者，41例为上述手术失败转开放手术的患者，采用硬膜外麻醉，结石位于上段的11例患者从12肋缘下切入，19例中段偏上的患者从腰部切入，下段或中段偏下的14例患者从大麦氏切入取石。

1.3 研究方法

分别统计各组患者结石取净率、并发症发生率、治疗失败率。

1.4 统计学方法

2 结 果

比较不同手术方式治疗效果显示，四组结石取净率分别为86.74%、91.55%、95.87%、93.18%；B、C、D组结石取净率高于A组，结石残留与治疗失败率低于A组，组间比较差异均具有显著性，均有统计学意义（P均＜0.05）。

除D组者外，所有患者术后均有不同程度血尿，持续天数1～5d，平均天数（2.5±0.4）d。其中A组发生血尿29例，术后切口感染12例，发热8例，并发症发生率为3.99%；B组发生血尿3例，术后切口感染2例，发热1例，并发症发生率为2.82%；C组发生血尿1例，术后切口感染2例，发热1例，并发症发生率为1.65%；D组患者无明显并发症发生。上述并发症均经对症处理恢复正常。D组并发症发生率显著低于其他三组，组间比较差异均具有显著性，均有统计学意义（P均＜0.05）。详见表1。

表1 各组患者结石取净率、并发症发生率、结石残留或失败率比较[例，%]

3 讨 论

上尿路结石患者无论采用何种手术方式，对于其疗效的评价均取决于两个方面，一是结石取净率高，二是术后并发症少[1]。一直以来，对于上尿路结石的治疗是通过开放手术进行治疗，但随着体外碎石、肾镜、输尿管镜在临床的广泛应用，使选择微创术式的患者越来越多[2-3]，从我院2008年9月至2012年9月1826例患者的手术方式选择显示，绝大多数患者采用ESWL术式，占72.67%，其次为PCNL与输尿管镜下气压弹道碎石方式，分别占13.25%、11.66%，开放手术的患者仅占2.41%，而其中93.18%的患者为采用微创术式失败后转为开放手术治疗。

从本组1826例上尿路结石患者采用不同术式结果显示，ESWI、输尿管镜下气压弹道碎石、PCNL及开放术式的结石取净率分别为86.74%、91.55%、95.87%、93.18%；后三组结石取净率高于ESWI组，结石残留与治疗失败率低于ESWI组，组间比较差异具有显著性，结果提示虽然ESWI就手术方式而言具有安全、微创的优点，但就效果而言并无优势，结石取净率在四种手术方式中最低，13.26%的患者在治疗失败后被迫选择其它术式进行治疗，因此，对于手术方式的选择应因人而异，不能一味使用微创手术方式，而应通过术前详细检查，制定适合患者具体情况的手术方案，方可避免再次手术，提高治疗效果。

PCNL与输尿管镜下气压弹道碎石均是治疗上尿路结石的微创治疗方法[3]，具有并发症少，创伤小的优点，且结石取净率高，但应注意适应症的选择[4]，每种术式均有一定范围的适应症，在进行选择时不能一概而论，对于严重的复杂性肾结石患者，笔者建议应选择开放手术治疗，因为此类患者往往伴有肾功能损害[5-6]，开放手术取石可同时解除尿路梗阻，降低并发症的发生率。

[1] 葛京平,魏武,高建平,等.B超引导下经皮微创肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石[J].医学研究生学报,2007,20(2):215-216.

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[3] 郭峰,张龙洋,王司军,等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石976例报告[J].中国内镜杂志,2004,10(12):84-85.

[4] 魏武,葛京平,马宏青,等.输尿管镜下钬激光碎石术后全身炎性反应综合征相关因素分析[J].医学研究生学报,2007,20(5):520-522.

[5] 丁新民,壬炜,蒋国华,等.顺行与逆行输尿管镜处理合并感染的输尿管上段结石比较[J].医学研究生学报,2009,22(6):620-623.

[6] 李峰,郑玲,张军,等.静脉肾盂造影、CT尿路造影及磁共振原路成像在诊断泌尿系统结石中的价值[J].医学研究生学报,2009,22(3):267-269.

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1671-8194（2013）19-0169-03