唐子林* 罗丽琳

（1 云南省文山州丘北县人民医院病理科，云南 文山 663200；2 云南省第一人民医院病理科，云南 昆明 650032）

原发性宫颈恶性黑色素瘤误诊1例分析并文献复习

唐子林1* 罗丽琳2

（1 云南省文山州丘北县人民医院病理科，云南 文山 663200；2 云南省第一人民医院病理科，云南 昆明 650032）

目的 了解宫颈恶性黑色素瘤的临床病理特点，期望减少误诊和漏诊。方法 对 1 例宫颈黑红色肿物组织做切片 HE 染色和免疫组化染色，光镜下观察。结果 镜下见瘤细胞呈巢片状分布，浸润生长，HMB45 及 S100 均呈阳性，CK 呈阴性。盆腔淋巴结见肿瘤转移。结论 当临床检见宫颈黑色斑点或结节，镜检示梭型、上皮样、小痣样细胞呈巢片状浸润性生长，应高度警惕宫颈恶性黑色素瘤的可能。

黑色素瘤；宫颈肿瘤；诊断；误诊；鉴别

恶性黑色素瘤是起源于黑色素细胞的一种高度恶性的侵袭性肿瘤，原发于宫颈者极为罕见，该瘤常较早经淋巴道转移，预后差，病死率高。临床、病理工作者容易忽视，而常常被误诊为其它肿瘤，影响治疗效果和预后。因此，有必要提高临床、病理医师对该病的认识和正确诊断，以减少误诊和漏诊。现将我院近期收治1例结合文献复习如下。

1 病历摘要

患者35岁，体检发现宫颈结节1个月。外院临床诊断为宫颈子宫内膜移位症，取材活检病理诊断为宫颈平滑肌肉瘤，后转住我院治疗。入院查体：全身皮肤、黏膜未发现黑痣、黑斑，无皮肤黏膜糜烂、破溃。浅表淋巴结未触及肿大。妇科检查：外阴、阴道无异常，未见色素沉着及赘生物，宫颈外口处见0.8cm×0.7cm×0.4cm息肉样隆起，暗红色，局灶色黑，表面局灶糜烂，质中，触之未见出血。盆腔CT：未见到明显肿大淋巴结；肺部X线及腹部B超：双肺、肝脾未见结节包块。病理巨检：暗红黑色不规则软组织一块，体积1.0cm×0.6cm×0.6cm，表面糜烂，切面实性，色暗红偏黑，质中等。镜下示：宫颈平滑肌、纤维间质内见巢片状分布的肿瘤组织（图1），瘤细胞圆形、梭型、不规则型，核大，深染，异型明显，可见病理性核分裂，部分瘤细胞胞浆内可见少量黑色素颗粒（图2）。免疫组化染色：HMB-45（+）（图3），S-100（+）（图4），Vim（-），SMA（-），CK广（-）。病理诊断：宫颈恶性黑色素瘤。确诊后行全子宫并双附件切除、盆腔淋巴结清扫及部分阴道切除术。术后病理巨检：全子宫10cm×6cm×5cm大小，子宫肌壁厚2cm，宫颈长3cm，直径3cm，宫颈取材病检处见1cm×0.5cm× 0.5cm残余暗红黑色肿瘤组织。内膜光滑，厚0.2cm。双侧输卵管均为长6cm，直径0.5cm。左卵巢2.5cm×1.5cm×1cm，右卵巢2.0cm ×1.5cm×1cm，双侧均剖开实性，灰白。阴道壁一块5cm×1.5cm× 0.3cm。镜下病理改变同术前。术后病理诊断：①宫颈原发性恶性黑色素瘤，双侧输卵管、卵巢及阴道壁未见肿瘤侵犯，盆腔淋巴结见肿瘤转移1/22。②分泌期子宫内膜。

2 讨 论

女性生殖道恶性黑色素瘤占全身恶性黑色素瘤的3%，主要发生在外阴和阴道，发生于宫颈的极为罕见。历史上所有的宫颈黑色素瘤都被认为是转移性的，但自1959年在宫颈发现黑色素细胞后，该瘤已作为一个完全独立的原发性肿瘤实体存在[1]。亦有学者研究认为其组织来源也可能来自宫颈间质，或由交界痣恶变而来[2]。

2.1 临床特点

患者年龄多为50～70岁，平均发病年龄62岁，也可偶见于非常年轻的女性。本例患者发病年龄较年轻，文献报道中较少见。临床表现主要症状有不规则阴道流血、绝经后阴道流血及阴道分泌物增多。若肿瘤坏死，可有黑色素组织排出，有可能误认为陈旧血凝块。亦有患者表现为经期缩短。查体可见宫颈有蓝黑色或棕黑色肿物突起，可呈息肉状、乳头状、菜花状或结节状，形状不规则，表面光滑或凹凸不平，可有坏死或溃疡形成。肿瘤由数毫米至数厘米大小不等，生长迅速，可向邻近宫颈或阴道旁侵蚀，有时以转移灶的症状为首发症状。本例患者尚无临床症状，体检发现肿瘤组织不大，但已发生早期淋巴结转移。

2.2 诊断

宫颈原发性恶性黑色素瘤与发生在皮肤、阴道者相似，肿瘤组织形态复杂多样，瘤细胞呈多形性，形态可以为上皮样、梭形、小痣细胞样、气球样细胞和单核或多核瘤细胞等类型，其中以上皮样与梭形瘤细胞为主的最为多见。前者多呈巢状、条索状、腺泡状或弥散排列，后者则往往呈束状分布，或二者混合存在，呈似癌又似肉瘤的双向分化表现[3]。部分细胞胞质中含数量不等的微细的黑色素颗粒。核异型明显，部分可见嗜酸性大核仁。瘤细胞可弥漫扩散至整个宫颈，但被覆宫颈外口的鳞状上皮大多保持完整。少数病例肿瘤组织可完全由无黑色素颗粒的瘤细胞构成[4]。免疫组化染色：HMB-45、S-l00常为阳性，波形蛋白（vimentin）、SMA阴性。诊断时必须先排除转移的可能才能确诊为原发。当见到原位黑色素瘤特别是雀斑型恶性黑色素瘤，或邻近黏膜有黑变病时，这些改变可作为原发性恶性黑色素瘤的证据[5]。本例虽未见此典型证据，但全身检查均未检见其他部位有黑痣黑斑病变或结节包块，故考虑原发于宫颈。

2.3 鉴别诊断

①宫颈癌、宫颈肉瘤、淋巴瘤。恶性黑色素瘤细胞形态多样，其中上皮样细胞型需与宫颈癌鉴别，梭型细胞型需与宫颈平滑肌肉瘤鉴别，小痣细胞型需与恶性淋巴瘤鉴别，其鉴别诊断主要依靠免疫组化，宫颈癌表达CK广、EMA，宫颈肉瘤表达VIM、SMA，淋巴瘤表达LCA、CD3或CD20。而宫颈恶性黑色素瘤表达HMB-45、S-100。②宫颈蓝痣。宫颈蓝痣为宫颈外口褐色或黑色小结节病灶，常无症状，肉眼扁平状略高于黏膜，从蓝色到黑色，边界不清，后唇多见，直径一般＜4mm；镜下细胞呈梭形或多角形，在宫颈黏膜的表层间质内，排列不规则，黑色细胞来自表皮下，蓝痣细胞未侵入表皮内，不伴细胞异型与不典型核分裂。瘤细胞表皮与真皮交界处细胞无增生活跃。③宫颈子宫内膜异位症。肉眼观为紫蓝色结节，但肿物为囊性，破裂流出血性液后肿物结节可变小或变平，镜下可见子宫内膜腺体及间质。

2.4 治疗和预后

宫颈恶性黑色素瘤没有标准的治疗方法，但是，根治性手术是治疗的基石[6]。①手术治疗：应行子宫广泛性切除，包括2cm以上的阴道安全边缘及盆腔淋巴结清扫术，累及阴道者应行部分或全阴道切除术。②化疗：对于晚期及有转移的患者是一种主要的治疗手段。③放疗：恶性黑色素瘤对放疗不敏感，对于期别较晚或不适宜手术及化疗者，可行腔内放疗或体外照射。④免疫治疗：20世纪90年代有人应用大剂量干扰素作为高危恶性黑色素瘤的辅助治疗，使生存期明显延长。⑤抗雌激素受体治疗：最近研究发现，芦丁和TAM可抑制恶黑细胞生长，而且芦丁和TAM联合高温治疗可治疗复发和转移性恶性黑色素瘤[7]。宫颈原发性恶性黑色素瘤5年存活率低，I期者低于40%，II期者l4%[2]。

图1 瘤细胞呈巢片状在宫颈间质内浸润生长（HE×40)

图2 部分瘤细胞胞浆内见色素颗粒（HE×200）

图3 瘤细胞HMB-45阳性（免疫组化×40）

图4 瘤细胞S-100阳性（免疫组化×40）

2.5 误诊原因及预防

本例误诊原因考虑为：①恶性黑色素瘤原发于宫颈者极罕见，导致临床病理医师对本病无警惕性；②临床表现及肉眼大体改变不特异；③本例宫颈恶性黑色素瘤为少色素型，其病理组织改变与宫颈癌和肉瘤相似；④当地病理医师阅片欠仔细，未查见提示有本瘤可能的含有黑色素颗粒的瘤细胞。因此临床和病理医师应提高对本病的认识，当临床检见宫颈色黑斑点或结节，当病理镜下检见梭型、上皮样、小痣样细胞呈巢片状浸润性生长时，应高度警惕宫颈恶性黑色素瘤的可能。

[1]Baruah J,Roy KK,Kumar S,et al.A rare case of primary malignant melanoma of cervix[J].Archives of Gynecology and Obsterics, 2009,280(3): 453-456.

[2]赵洪燕,郑向奎.原发性子宫颈恶性黑色素瘤2例分析[J].罕少疾病杂志,2008,15(1): 38-40.

[3]Duggal R,Srinivasan R.Primary amelanotic melanoma of the cervix: case report with review of literature[J].J Gynecologic Oncology,2010,21(3): 199-202.

[4]张浙岩.子宫颈原发恶性黑色素瘤1例[J].中国误诊学杂志,2005, 5(10):1995-1996.

[5]马水清,白春梅,于晓红,等.原发性子宫颈恶性黑色素瘤四例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(3):183-185.

[6]Calderon-Salazar Luz,Cantu de Leon David,Perez Montiel Delia, et al.Primary malignant melanoma of the uterine cervix treated with ultraradical surgery: a case report[J].ISRN obstetrics and gynecology,2011:683020.

[7]冯颖,吴玉梅.延长原发宫颈恶黑患者生存期的综述[J].中国初级卫生保健,2008,22(3): 91.

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：1671-8194（2013）02-0291-02

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