熊少云

（南昌市妇幼保健所，江西 南昌 330006）

谷氨酰胺强化肠外营养改善普外科患者术后炎性反应的临床观察

熊少云

（南昌市妇幼保健所，江西 南昌 330006）

目的 明确谷氨酰胺强化肠外营养对普外科术炎性反应的改善作用。方法 将 87 例符合 SIRS 诊断标准的普外科术后患者，按就诊先后半随机分成治疗组 44 例与对照组 43 例，两组均给予常规外科治疗，对照组给予复方氨基酸注射液、维生素、微量元素、电解质全营养液治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予谷氨酰胺。于术后第 1 天开始肠外营养连续 7d。两组患者分别于手术前、术后第 1 天及术后7d 监测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）；T 淋巴细胞分化亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）；C 反应蛋白（CRP）水平。结果 术后第 1 天两组组内 ALB、PA、IgA、IgM、IgG 均较术前下降（P ＜ 0.05 或 P＜ 0.01）；第 7 天两组组内 ALB、PA、IgA、IgM、IgG 均较术后第 1 天升高（P＜ 0.05）；组间 ALB、PA、IgM、CD4、CRP 比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组组内 CD4、CD4/CD8、CRP 均较术后第 1 天升高（P＜ 0.05）。结论 谷氨酰胺促进术后患者蛋白质合成代谢，提高机体免疫功能，减轻病情的危重程度，并改善营养状况，具有临床较高应用价值，且相对安全，值得进一步扩大其临床应用范围。

谷氨酰胺；肠外营养；全身炎性反应综合征

全身炎性反应综合征（Systemic Response Syndrome，SIRS）是指任何致病因素作用机体所引起失控放大和破坏性的炎性反应，可导致脓毒症及毒器官功能衰竭的发生，同时又是外科患者病死率及发病率的首要病因[1]。手术是SIRS常见病因，研究表明[2,3]：谷氨酰胺（Glutamine，Gln）是体内重要的游离氨基酸，术后患者使用GLn外源性补充营养物质，亦可纠正负氮平衡，改善免疫细胞功能，减少感染概率，并降低患者病死率及在院天数。本文就谷氨酰胺强化的肠外营养对普外科患者术后炎性反应等相关指标变化进行研究，旨在为谷氨酰胺的使用进一步提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取原三院普外科2006年9月至2012年6月收治的87例患者，均符合SIRS诊断标准[4]，排除标准：①伴有严重肝、肾功能不全及造血系统疾病者；②治疗前已使用其他肠外营养药物；③严重消化道出血患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤依从性差的患者。所有患者男56例，女31例，年龄45～78岁，平均（61.5±16.1）岁。疾病种类分别为：脾破裂5例；腹腔脓肿5例；肝癌9例；胰腺癌2例；胃癌14例；结肠癌6例；胃穿孔5例；肠穿孔9例；重度胃、十二指肠溃疡11例；急性肠梗阻10例；十二指肠壶腹癌2例；肝内外胆管结石9例。按就诊先后半随机分成谷氨酰胺治疗组（治疗组）与常规治疗组（对照组），治疗组44例，对照组43例。两组患者年龄、性别、病情、疾病种类等指标比较，无显著性差异（P＞0.05），均有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

术后当日开始常规治疗，并给予全肠外营养治疗。肠外营养能量摄入量[5]：按20～25KJ/（kg·d）补充，具体组成：10%～50%葡萄糖，20%～30%脂肪乳，糖脂比6∶4；氮摄入量：按0.2g/（kg·d）补充，具体组成：8.5%复方氨基酸注射液（乐凡命，华瑞制药有限公司）；同时加用维生素、微量元素、电解质配成全营养液。全部营养液经中心或外周静脉输入，连续7 d。

1.2.2 治疗组

术后当日开始治疗，在对照组治疗基础上给予谷氨酰胺（力太，华瑞制药有限公司）100mL/d，经中心或外周静脉输入，连续7d。

1.3 观察指标

分别于手术前、术后第1天、第7天抽取外周静脉血，检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；免疫球蛋白A（IgA）、M（IgM）、G（IgG）；T淋巴细胞分化亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/ CD8）；C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0进行分析，结果（χ—±s）表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清蛋白比较

两组术前ALB、PA、IgA、IgM、IgG比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天两组组内ALB、PA、IgA、IgM、IgG均较术前下降（P＜0.05或P＜0.01）；术后第7天两组组内ALB、PA、IgA、IgM、IgG均较术后第1天升高（P＜0.05）；术后第7天组间ALB、PA、IgM比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组与对照组第7天比较（P＜0.05或0.01ā，见表1。

表1 两组治疗前后血清蛋白比较（g/L）

2.2 两组治疗前后T淋巴细胞分化亚群比较

两组术前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CRP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天两组组内CD3、CD4、CD4/CD8均较术前下降（P＜0.05或P＜0.01），CD8、CRP均较术前升高（P＜0.05或P＜0.01）；术后第7天两组组内CD4、CD4/CD8、CRP均较术后第1日升高（P＜0.05）；术后第7天治疗组与对照组CD4、CRP比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后T淋巴细胞分化亚群比较

2.3 肠外营养支持治疗的不良反应

两组各有1例出现外周静脉炎；无腹痛、腹泻等不适，肝、肾、心、肺功能均较术前未见明显变化。

3 讨 论

外科术后SIRS患者病情重，病死率高。针对SIRS患者临床上多在常规使用抗生素的基础上配合营养支持治疗，可补充机体能量，提高机体免疫力，并进一步降低病死率。史松[6]研究表明：营养支持应遵循早期、低热、低氮和低脂的原则，补充以葡萄糖和脂肪乳为主的营养素，配以维生素、微量元素及适当的免疫营养支持等。而Gln作为人体内重要游离氨基酸，临床中已用于免疫营养支持治疗，它能够提高机体免疫功能并改善营养状况，保护胃肠道黏膜，促进患者术后恢复，并降低化疗的不良反应，同时可增强肿瘤对化疗药物的敏感性[7]。在应激状态下，机体Gln需要量增大。外源性补充谷氨酰胺可促进机体蛋白代谢得到改善，进一步抑制肌蛋白分解，改善机体蛋白代谢及氮平衡，促进蛋白合成，使糖异生作用增强。同时，Gln可提高肠道黏膜细胞和淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫活性细胞的生理功能[8]。

本研究为随机、对照的临床研究，旨在明确肠内免疫营养支持治疗对普外科术后SIRS患者炎性反应的作用。结果示两组患者术后ALB、PA、IgA、IgM、IgG、CD3、CD4、CD4/CD8具有一定程度的抑制作用，CD8、CRP为机体应急反应所致。常规的营养支持治疗虽可补充葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，但不能纠正免疫抑制。术后第7天两组组内ALB、PA、IgA、IgM、IgG、CD4、CD4/CD8、CRP均较手术第1天有恢复，且治疗组治疗后第7天在ALB、PA、IgM方面均较对照组显著差异，说明Gln在改善机体免疫方面优于对照组。且治疗后组内CRP下降，两组组间比较有差异（P＜0.05），提示手术会导致机体应激并导致炎性反应，Gln有降低炎性反应，并进一步减轻手术致机体应激反应的作用。临床应用Gln不良反应相关报道较少，研究示应用Gln导致大鼠短期饥饿感明显[9]，本研究所有患者未诉明显饥饿感，两组中各有1例出现外周静脉炎，无腹痛、腹泻等不适症状，且肝、肾功能未见异常。

综上所述，Gln强化的肠外营养改善普外科患者术后炎性反应可促进外科术后患者蛋白质合成代谢，提高机体免疫功能，减轻病情的危重程度，并改善营养状况，具有临床较高应用价值，且相对安全，值得进一步扩大其临床应用范围。

[1]Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study[J].J Am Med Association,1995,274(8):639-644.

[2]Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury[J].J Nutr,2001, 131(9 suppl):2543S-2549S.

[3]Grau T,Bonet A,Miñambres E,et al.The effect of L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteralnutritionon infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients [J].Crit Care Med,2011,39(6): 1263-1268.

[4]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[A].The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[5]刘晓敏.谷氨酰胺强化的肠外营养对外科SIRS的影响[D].太原:山西医科大学,2006.

[6]史松,易金玲,张瑾瑜,等.全身炎性反应综合征患者营养支持疗效的Meta分析[J].重庆医学,2011,40(18):1799-1801.

[7]吴边,郭建辉.谷氨酰胺在胃肠肿瘤患者术后的应用进展[J].重庆医学,2011,40(14):1405-1407.

[8]梁秋实,赵滢,王强,等.谷氨酰胺强化早期肠内营养对胃癌患者术后营养及免疫功能的影响[J].山东医药,2009,49(40):46-48. [9]Milan H.Adverse effects of chronic intake of glutamine-supplemented diet on amino acid concentrations and protein metabolism in rat: Effect of short-term starvation[J].Eur J Clin Nutrition and Metabolism,2011,6(4): e190-e196.

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