张 泽 王毅蓉 李建岗 彭艳丽

（云南省建水县中医医院，云南 红河 654399）

躯干偏瘫模式观察

张 泽 王毅蓉 李建岗 彭艳丽

（云南省建水县中医医院，云南 红河 654399）

目的 统计偏瘫患者躯干的异常姿势。方法 用自己设计的表格，观察 90 例偏瘫患者的颈部、肩部、胸腰部和骨盆在端坐位的异常姿势，统计分析。结果 统计得出颈部主要是向健侧旋转和向患侧弯曲。肩部主要是肩胛骨的外旋外展，肩关节的脱位、疼痛、前伸、下沉、活动受限。胸腰部存在紧张或松软感和弯曲。骨盆主要是出现后缩、旋后、前伸、旋前、下沉、上提。结论 偏瘫患者出现的痉挛可导致不同程度和方向的躯干的姿势异常。

偏瘫；躯干；姿势

脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的肌肉痉挛[1]，偏瘫无论起因如何，都均以身体一侧运动功能丧失为特征，常伴有控制躯干的选择性肌群活动丧失，尤其是躯干的屈曲、旋转和侧曲肌群。临床上有很多躯干功能的评估方法但是没有评估躯干肌痉挛的方法，为此本文将通过观察偏瘫患者的躯干的异常的姿势，来为偏瘫患者躯干的痉挛的评定提供一定的理论基础。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010年9月9日至2012年5月20日间的在我院康复科住院的脑卒中和脑外伤患者，均符合全国第四期脑血管病会议诊断标准。入选标准：①经头颅CT或MRI检查证实。②生命体症稳定，意识清楚、再次卒中风险控制良好、愿意配合、无其他重大疾病者。男女不限，年龄不限。

1.2 方法

自行设计以下问卷：①患者一般情况登记表：包括性别、年龄、床号、联系电话、家庭地址、临床诊断、发病时间。②有无注射肉毒素：最近一次的注射时间。③病史。④观察内容：体位、时间、内容：颈部、肩部、胸腰部、骨盆在放松状态下的自然模式。在患者同意的情况下，采用端坐位观察，观察的项目来自自己设计的表格，统计并分析。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究选择了90例偏瘫患者，其中男66例，女24例。其中24例属于脑出血，60例属于脑梗，3例脑出血并脑梗。3例是属于脑外伤。年龄在50岁以下的21例，在51～60岁的有18例，在61～70岁的有30例，71～80岁的有21例。

2.2 观察结果描述

2.2.1 颈部：处于正中位69例，患侧弯曲18例，向健侧旋转健侧弯曲3例。

2.2.2 肩部：90例患者全部都出现不同程度的肩胛骨的外旋和外展，同时有不同程度的肩关节下沉，和活动受限，其中在活动时有57例出现疼痛。有21例出现肩关节前伸，有42例出现肩关节脱位。

2.2.3 胸腰部：处于正中位60例，其中有不同程度的肌紧张感或无力松软感。向健侧弯斜和向患侧弯斜各15例。

2.2.4 骨盆：正中位6例。存在后缩和旋后的54例，存在前伸和旋前30例。下沉39例，上提42例，其中3例无上提和下沉。

观察项目和统计见表1。

3 讨 论

脑卒中或脑外伤患者偏瘫后，由于大脑皮质支配的高级运动功能受到抑制，使低位中枢原始反射释放，表现出特定的肌痉挛模式[2]。痉挛是上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常[3]，是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调，使α运动神经元和γ运动神经元相互制约、相互作用失衡，造成γ运动神经元占优势，使中枢性运动抑制系统作用减弱,致使低级中枢的原始功能释放，导致运动环路的兴奋性增强[4]，使患侧肢体肌张力增高呈痉挛状态。临床上，多出现上肢屈肌群和下肢伸肌群肌张力增高，形成所谓的Wernickce-Mann 体位。同时，有学者报道，应用diodex systemⅡ等速测试装置对偏瘫患者躯干肌屈伸肌功能进行评测，结果得出偏瘫患者的躯干也会有不同程度的肌张力障碍，躯干屈伸肌功能明显减退，尤其是屈肌[5]。本论文主要注重偏瘫患者在躯干出现痉挛以后出现的异常模式的观察和统计，为偏瘫患者躯干痉挛评估和治疗提供基础的理论依据。

3.1 颈部：可以得到偏瘫患者颈部多数是处于正中位（有77.7%），出现异常模式的则多数处于向键侧旋转患侧弯曲的模式（20%）。颈部的肌肉主要有胸锁乳突肌（副神经、颈2～4），斜角肌：有前、中、后三块斜角肌，舌骨上、下肌群：舌骨下肌群有肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，舌骨上肌群亦有四肌：即二腹肌、茎突舌骨肌、下领舌骨肌及须舌骨肌。这些肌肉的痉挛会使颈部出现异常的模式。主要是向痉挛侧的弯曲和向健侧的旋转。本统计中有多数的在正中位并有少数向健侧旋转和弯曲。这有一些原因：一、早期患者头部的良姿位摆放避免颈部出现异常的模式。二、患者在前期的治疗中已得到很大程度的纠正并有意识的把头摆在正中位。三、观察出现误差。

表1 观察项目和统计

3.2 肩部：可以得到偏瘫患者的肩胛骨都会出现不同程度的外旋外展。同样几乎都有肩关节的下沉和活动受限。并出现疼痛（63.3%）肩关节前伸（23.3%）和脱位（46.7%）。肩关节是一个复合关节系统，它可在5个不同部位产生功能效应:盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸壁的连接[6]。所以，①在肩关节周的前锯肌作用，牵引肩胛骨下角使内缘更向前，又有斜方肌协助使其上部纤维能提起肩胛骨外侧角，而前锯肌下部纤维能牵引肩胛冈基底向下，产生外旋。同时前锯肌可使肩胛骨脊柱缘紧贴胸壁，有胸大肌，胸小肌协助，胸小肌与前锯肌在旋转肩胛骨运动中虽然作用相反，前者内旋，后者外旋，但如同时作用，则可使肩胛外展。所以在以上的肌肉出现了痉挛，则就会出现肩胛骨的不同程度的外旋外展。②许多临床研究表明,肌肉痉挛与肩痛高度相关[7-10]。在偏瘫肩痛者中有80%发生在痉挛，肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动，故在被动上举和外展外旋痉挛时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。同时也会出现活动受限。③在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉瘫痪、肌肉张力降低、上肢向下拖垂，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而背阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩胛骨下旋内收或回缩。由于患侧肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外展，或几种因素联合作用，均可造成肱骨相对外展。脑卒中患者肩关节半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关[11]。同时在观察统计中也会出现如同颈部的问题。

3.3 胸腰部：可以得到偏瘫患者胸腰部多数在正中位（66.7%），而只有少部分的出现向健侧弯曲、患侧弯曲（各16.7%）。在作用于腰背部脊柱的肌肉：背肌、腰肌。背肌浅层有背阔肌、下后锯肌，深层包括骶棘肌、横突棘肌、横突间肌、棘突间肌；腰肌包括腰方肌和腰大肌。这些肌肉发生痉挛时会把脊柱拉往较肌肉紧张的一侧。同时因为脊柱本身的骨性作用、痉挛发生的时间的原因、患者在发生偏瘫之前的脊柱问题、患者治疗以后的效果和有意识的摆放等可以使统计出现误差。

3.4 骨盆：可以得到偏瘫患者的骨盆只有少部分摆放在正中位（6.7%），大部分都会出现不同程度的姿势异常，出现后缩、旋后（60.0%）、前伸、旋前（33.3%）、下沉（43.3%）、上提（46.7%）。正常成年人骨盆结构包括骶髂关节、骶结节韧带、耻骨联合和骶棘韧带。协调稳定的骨盆旋转和倾斜运动与躯体运动有关[12]。而腰大肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌均有助于稳定骨盆和躯干[13]。在偏瘫以后，如果出现以上肌肉的痉挛，那么骨盆也会在静态出现旋转和倾斜运动[14]。

综合以上躯干的异常模式的统计结果，偏瘫患者躯干在肌肉痉挛的影响下会出现不同形式的异常模式，主要的异常模式我们可以统计为：颈部主要是向健侧旋转和向患侧弯曲。肩部主要是肩胛骨的外旋外展，肩关节的脱位、疼痛、前伸、下沉、活动受限。胸腰部的紧张或松软感和向弯曲。骨盆主要是出现后缩、旋后、前伸、旋前、下沉、上提。

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Torso Hemiplegia Mode Observation

ZHANG Ze, WANG Yi-rong, LI Jian-gang, PENG Yan-li
(Jianshui TCM Hospital, Honghe 654399, China)

ObjectiveStatistics abnormal trunk posture in hemiplegic patients。MethodsForm their own design, observed 30 cases of hemiplegia, neck, shoulder, waist, chest and pelvis abnormal posture in the sitting position and Statistical Analysis.ResultMainly to the contralateral neck rotation and bending to the affected side, Mainly scapular shoulder external rotation and abduction, shoulder dislocation, pain, reach, sinking, activity limitation. Thoracolumbar soft feel and there is tension or bending, Occurred mainly after pelvic contraction, supination, reach, pronation, sinking a raise.ConclusionHemiplegic patients can lead to varying degrees of spasticity and abnormal posture of the trunk direction.

Hemiplegia; Trunk; Poise

R743.3

：B

：1671-8194（2013）02-0006-02