黄清华

（中国综合开发研究院 深圳 518036）

英国国家卫生服务改革与启示

黄清华

（中国综合开发研究院 深圳 518036）

根据《2012年卫生与社会照护法》，英国国家卫生服务（NHS）正在进行史上最大规模的改革。但是，这次改革不可能动摇NHS的基础，改变NHS的本质，放弃国家卫生服务，而是进一步减少管理环节。英国政府之所以选择国家卫生服务而对商业健康保险保持警惕，是因为决策者意识到，商业健康保险并非解决贫困人口医疗服务需求的一剂良药。有些健康风险具有不可保性，商业健康保险易生过度医疗、浪费资源和骗保问题，各种（商业）健康保险的管理成本显著高于国家基本卫生服务的经营成本。

英国NHS；改革；启示

笔者在上一篇（《中国医疗保险》2013年第9期P67-71）以《医改梦想：以较低支出实现民众医疗普遍保障》为题，介绍了英国国家卫生服务（NHS）促进社会平等和NHS的成功，并分析了NHS成功的“秘诀”。本文再谈谈如何看待NHS的改革，以及对我国医改的启示。

1 如何看待英国国家卫生服务改革

近二十年来，针对患者选择性较差、候诊时间较长等问题，英国政府频繁地修改《国家卫生服务法》，改革服务方式，实行保健基金跟随病人（Funding follows patients）制度。这意味着所有的NHS信托机构，都会因为他们的实际服务行为得到支付，从而改变了医院和其他二级保健服务（即相对于初级保健和社区保健）提供者的收入方式。“随着病人能够选择就治的地点，医院就有了更大的动力去缩短排队等候时间并提高质量。病人的选择权得到尊重，就给病人更多的选择空间，使患者获得个性化的医疗方案，不仅患者的候诊时间较长的问题得到明显缓解，而且有利于实现有针对性治疗的效果。”

然而，这种改革只是对NHS运行细节上的完善，决非对国家卫生服务基本制度的否定。国内有的研究论文在缺乏数据分析和实证研究的情况下，把美国著名学者林赛誉为“20世纪最伟大的成就之一” 的英国国家卫生服务基本法律制度说得一团糟。这与基本事实不符，本文认为有必要予以澄清。否则，中国新医改的发展方向有可能被误导。

1.1 NHS法律制度符合医疗服务的客观规律

事实上，国家卫生服务的理念影响所及，不仅“意大利、西班牙（1986年后）、瑞典、挪威、丹麦、芬兰、葡萄牙、希腊和新西兰等国，均循英国模式建立国家卫生服务（法律）制度”；而且，卫生体系综合效能“世界排名第一的法国，其医疗保障和医疗卫生服务也汲取了英国模式的某些特点，如强调国家干预和政府责任”。这种基于责任的干预，本文理解，就是强调国家在公共（基本）医疗卫生这一重要社会领域的责任，发挥国家在医疗卫生服务方面的主旋律作用。实行国家卫生服务的国家，人均卫生费用和个人负担比例都普遍较低。这一结论被经合组织（OECD）2012卫生数据再次证实：在同质的卫生体系比较中，英国、意大利、西班牙、瑞典和挪威等国卫生支出相对较低，而且个人负担比例同样相对较低。

英国卫生体系或国家卫生服务能以较低的卫生支出实现（基本）医疗卫生服务普遍保障，说明上一篇文章所介绍NHS六个方面的相关制度、机制、标准和实践反映了医疗卫生服务的客观规律，形成了一套有效控制费用，实现医疗卫生服务成本与效益最大化的制度机制。这对于发展中国家，尤其是像我国这样的发展中人口大国实现基本医疗卫生服务平等，具有借鉴价值。

1.2 医疗领域对商业保险保持警惕的理由

英国政府之所以选择国家卫生服务而对商业健康保险保持警惕，是因为决策者意识到，商业健康保险并非解决贫困人口医疗服务需求的一剂良药。究其原因，“保险费是根椐风险而非财富状况设定的。值此之故，以商业健康保险筹措医疗服务费用存在某些难处：” （1）有些健康风险具有不可保性。例如，“垂暮之人，或已患某些疾病之人，往往很难或根本不可能购买商业健康保险。因此，对于商业健康保险不愿承保的健康风险，不得不由国家基本卫生服务去承载。”（2）经验证据显示，“商业健康保险，往往是有支付能力的低健康风险人群不愿投保，无支付能力的高健康风险人群不能投保。”（3）证据同样显示，商业健康保险会刺激过度医疗，浪费资源。（4）“各种（商业）健康保险的管理成本显著高于国家基本卫生服务的经营成本。” 盛行各种商业健康保险的美国和瑞士，其人均卫生费用，2000年分别为4178和2794美元，显著高于实行国家卫生服务的英国（1461美元）、西班牙（1218美元）和意大利（1783美元）；尤其是美国，2000年4178美元的人均卫生费用和55.3%的个人负担比例，可证明美国商业健康保险模式的失败；相比之下，英国1461美元和16.2%的数据，则可证明NHS的成功。实行社会保险的德国和法国，其人均卫生费用分别为2424和2077美元，也明显高于上述实行国家卫生服务的国家。

由此可以得出结论：盛行各种商业健康保险的国家，其人均卫生费用明显高于实行社会保险的国家，而实行社会保险的国家又高于实行国家卫生服务的国家。这一结论被最近的数据再次证实。2009年，美国和瑞士的人均卫生费用分别为7960和5144美元；德国和法国分别为4218和3978美元；而英国、西班牙和意大利则分别为3487、3067 和3137美元。这说明，在医疗服务质量和满意度可比的前提下，国家卫生服务法律制度确实具有更多的优越性。这些优越性包括行政环节少、管理费用低，抑制过度医疗动机、减少浪费，杜绝保险体制中的骗保问题。

1.3 《2012年卫生与社会照护法》没有改变NHS的本质

值得一提的是，2009年，英国卫生支出占国内生产总值（GDP）的9.8%，比经合组织（OECD）平均水平的9.5%略多。“2008年下半年以来的经济衰退导致英国卫生支出在GDP中的份额大幅上升，从2008年的8.8%上升至次年的9.8%，其原因是GDP在经济衰退中下降，而医疗开支在这两年强烈地继续增加，以致于卫生费用占GDP的比例在一年之间增加了整整一个百分点”，尽管经济衰退使财政收入受到一定影响，“英国2009年公共资源用于卫生支出仍占84.1%，远高于经合组织国家平均水平的71.7%。” 这导致英国政府于2011年1月19日向议会提交《医疗与社会保健法案》，NHS建立以来最大规模的改革重组就此展开。

为此，英国国会（下院）通过了《2012年卫生与社会照护法》（The Health and Social Care Act2012）。根据该法，这次改革仍然没有也不可能废止《2006年国家卫生服务法》，动摇NHS的基础，改变NHS的本质，放弃国家卫生服务，而是进一步减少管理环节。例如，撤销初级保健信托和战略卫生署，将600-800亿英镑的年度保健基金直接划拨给英格兰数百个临床运行组（clinical commissioning groups），重视发挥通科医生（general practitioners，GPs）的预防保健作用。并于2013年4月1日在英格兰健康与公共卫生部成立一个新的执行机构，强化病人中心的卫生体系建设。

总之，无论是卫生经济原理还是具体数据，也无论是NHS的健康实效还是其国际影响，都反复证明NHS及其所走的法治化道路，最符合医疗卫生服务的规律性。这就是为什么英国政府将NHS的成就与工业革命的成果相提并论，一并作为2012年伦敦奥运会开幕式表演的精彩内容。

2 NHS的启示

NHS发端于这样一种理念：“确保在英国有一个可以接受的最低生活标准”，基于这样的标准“没有人会倒下”。这种社会建设理念，诞生于二战的硝烟之中，实践于战后刚刚结束生活物质极度匮乏的社会环境之下，成就于英国政府和民众的普遍认可之上。因此，NHS向我们揭示一个朴素的真理：实现基本医疗卫生服务的平等提供，是和谐社会的根本要素之一。我国新医改的根本任务，就是要促进医疗卫生领域的社会平等。这是中国改革与发展过程中破解当下积累的各种社会问题非常重要的一个方面。具体而言， NHS及其改革给我国新医改如下启示。

2.1 更高定位医改目标

正如上一篇文章所述，英国NHS有七项社会目标；相比之下，我国《医改意见》为中国卫生体系所设计的社会目标就过于单一 ，仅仅是“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。明显地，还可有更高的高度，突破对医疗卫生服务社会功能理解的局限，深入挖掘医疗卫生服务对于促进平等、人权，实现社会公平和可持续发展的价值，深刻领会到在组织提供基本医疗卫生服务中尊重患者意志、鼓励有组织的病人参与、实现健康推广与合作的重要性。

建议按照公共领域（良法）善治的原则和标准，在顶层制度设计上，进一步明确中国卫生体系改革与发展的社会目标和实现径路，在建设中国基本医疗卫生制度的过程中，探索建立基于本土的中国基本医疗卫生服务合同制度、公众卫生参与制度、社区保健与初级保健制度和均等性的法律机制，追求医疗服务好的做法和最佳做法，建设科学合理的用药制度和费用控制机制，而不是盲目地把社会资本引入医疗领域，盲目地发展商业健康保险，以便对我国的新医改实践进行更符合发展中人口大国基本医疗卫生服务规律的探索。

2.2 急需建立公众卫生参与法律制度

英国病人权利保护组织、病人安全组织在有组织地参与卫生改革和NHS建设，开展健康推广、医患合作方面发挥重要作用。这提示我们急需建立公众卫生参与法律制度。这是因为，当前的新医改，本质上就是在调整政府、医药企业、医疗机构、医生和作为患者的社会公众之间的利益格局，是他们之间利益上的博弈。改革的目标应当实现各方利益的平衡。在这一过程中，当前，政府、医药企业、医疗机构和医生，都可以有组织地发声音，唯独患者在我国没有一个专门的病人权利组织可以经常性地代表他们开展活动，倾听他们的意见和建议，反映他们的愿望和要求，监督政府、医药企业、医疗机构和医生的活动。这恐怕是我国当前在利益格局不断调整的情况下，医患关系越来越紧张的重要原因。

建议从建立患者权利组织和病人安全组织入手，加强卫生领域的社会建设和社会管理，建设中国化的公众卫生参与制度，逐步实现医改决策民主化和重大医改决策执行的民主监督。

2.3 着力解决过度医疗、严重浪费和骗保问题

基本医疗卫生服务及其运作有自身的规律，法治化被证明是最长效的组织方式。NHS的目标、经费来源和运作、改革和发展，都离不开一套法律规则。可以说，NHS生于法律制度、变于法律制度、“光荣和梦想”成就于法律制度。这提示我们在不遗余力地改善法治环境的同时，选择一些经济和社会基础较好的地区，借鉴NHS体制建设当地的基本医疗卫生制度，以便与我国现行的医疗保障实行社会保险（农村地区为新农合）辅以（健康）商业保险，进行制度建设上的比较、对比和总结，研究解决当前普遍存在的管理费用高企、保障水平低、过度医疗、浪费和骗保问题。

以浪费和骗保问题为例，医保体制下的浪费和骗保问题有多严重？最近北京市朝阳区法院判处的一起罪案可资说明。罪犯薛国彬，河北清苑县人，1999年因患尿毒症来京治疗，2000年在朝阳医院做换肾手术，术后需要长期服用抗排异药物。因没有医保全部靠自费，便从医保病人手中低价购买药物服用。慢慢的，他发现这是条生财之道，便“从朝阳医院等医保或者公费医疗的患者手中，以医院售价40%-50%的价格收购肾移植抗排异药品，然后每盒加价10元左右卖给自费患者或者做药品生意的人牟利。2003年左右，薛国彬开始从患者变成了商贩，靠着倒卖医保药品，牟利近400万元。2013年4月法院判决，薛国彬与妻子王宁因犯非法经营罪，分别被判处有期徒刑七年、罚金24万元和有期徒刑六年半，罚金20万元。”

不独此案，据新华社记者报道，骗保至少“在民营医院中有一定普遍性。……，近年来，一些民营医院使用瞒报缴费工资总额、伪造外检报告、挂床、虚计费用、伪造病历等手段骗取医保基金，有的甚至出钱到农村收新农合医疗证，然后编造看病记录骗保，‘约五分之一的民营医院或多或少有这种行为’。”这说明如何解决骗保、过度医疗和浪费等问题，已成为我国医改的重要议题。

3 结语

六十余年与时并进的国家卫生服务实践表明，NHS给社会带来凝聚力和稳定，使生活在其中的成员自信、自豪和彼此关爱，并使他们感到光荣，尽可能地实现对科学、民主、真理和理想的追求。这既是我对NHS的研究结论，也是切身感受。

NHS向我们揭示一个朴素的真理：实现基本医疗卫生服务的平等提供，是和谐社会的根本要素之一。我们必须挖掘基本医疗卫生服务对于促进平等、人权，实现社会公平和可持续发展的价值，深刻领会到在组织提供基本医疗卫生服务中尊重患者意志、鼓励有组织的病人参与、实现健康推广与合作的重要性，研究解决现行医疗保障制度普遍存在的管理费用高企、保障水平低、过度医疗、浪费和骗保问题。

为此，应当在建设中国基本医疗卫生制度的过程中，探索建立基于本土资源的中国基本医疗卫生服务合同制度、公众卫生参与制度、社区保健与初级保健制度和均等性的法律机制，追求医疗服务好的做法和最佳做法，建设科学合理的用药制度和费用控制机制。

我国有关卫生体系基本法的研究极为薄弱。这种状况急需改变。卫生体系基本法研究，应当吸收制度经济学和卫生经济学的方法，以事实和数据说话，并融入国际人权法上的考量。这样才能得出尽可能客观、准确、公允的结论。

[1]黄清华.英国卫生体系基本法研究[J].法治研究,2012(8).

[2]何佳馨.公私联动多元并举的医疗保险法律改革论：以美国的经验为视角[J].中外法学,2012(3).

[3]John S. Ambler, ‘The French Welfare State: surving social and ideological change’, New York University Press, 1993, p35.

[4]OECD Health Data 2012：How Does the United Kingdom Compare.

[5]Emily Jackson, Medical Law: Text, Cases, and Materials, Oxford, 2006, pp40-41

[6]OECD Health Data 2011：How Does the United Kingdom Compare. (2012-6-9) found at http://www.oecd.org/LongAbstract/0,3425, en_33873108_33873870_38980558_1_1_1_1,00. html.

[7]1946 National Insurance Act， available from http://www.spartacus.schoolnet.co.uk/Linsurance1946. htm.

[8]国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指中发([2009]6号)[Z].2009.

[9]刘洋.尿毒症患者倒卖医保药品 牟利400万元买两房两车[N].新京报,2013-4-30(社会新闻版).

[10]王研.1.5亿涉案资金牵出医保惊人黑幕[EB/ OL].http://news.xinhuanet.com/video/2013-08/28/ c_125267994.htm, 2013-08-29.

（本栏目责任编辑：刘允海）

National Health Service in the UK: Reform and Inspiration

Qinghua Huang (China Development Institute, Shenzhen, 518036)

The Reform of National Health Service (NHS) in the UK, which is the biggest one in the history of NHS, is being taken in accordance with The Health and Social Care Act 2012. Nevertheless, it is impossible to shake the bases of NHS, because the reform is for further reducing the links of management rather than changing the characters of NHS and giving up NHS. The reason of the UK government choosing NHS instead of commercial health insurance, to which the government is keeping alert, is that some risks of health are uninsurable. For commercial insurance, over-medication, resource waste and insurance fraud are easier to take place, and the cost of management is obvious higher than the spending of operating NHS.

NHS, reform, inspiration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.17

2013-6-11

黄清华，博士，中国综合开发研究院（中国脑库）特聘研究员，首都医科大学管理学院讲座教授，中国政法大学医药法律与伦理研究中心兼职研究员。主要研究方向：风险与法律，（国际）民商法，卫生法。