赵 云

（右江民族医学院公共卫生与管理学院 百色 533000）

医药卫生服务价格形成机制比较和选择

赵 云

（右江民族医学院公共卫生与管理学院 百色 533000）

公立医院普遍存在医药卫生服务价格扭曲问题，严重影响了医药卫生资源配置及公立医院公益性与医务人员积极性的均衡。优化价格管制和实行医保治理是理顺医药卫生服务价格的2种路径。优化价格管制是理顺医药卫生服务价格的治标之策，只能起到扬汤止沸的作用；实行医保治理是理顺医药卫生服务价格的治本之策，能起到釜底抽薪的功效。因此，在全民医保体制下，医疗保险应承担理顺扭曲的医疗服务价格的功能。

医药卫生服务；价格形成机制；选择

医药卫生服务价格形成机制实质是医药卫生资源的配置机制。伴随“看病贵”问题“久治不愈”，越来越多人意识到政府对医药卫生服务价格的不当行政管制，是导致不合理医药卫生费用过度上涨的主要原因。要矫正公立医院医药卫生服务价格的扭曲状态，就必须理顺医药卫生服务价格的形成机制。

1 医药卫生服务价格形成机制

医药卫生价格管理的改革路径，一直存在政府主导派和市场主导派之争。政府主导派认为，卫生行政部门和物价管理部门对医药卫生价格管理的改革路径选择，是优化政府对医疗卫生价格的行政管制，主要办法是让定价建立在成本核算的基础上并体现医疗价值。市场主导派则认为，医疗保险部门和公共财政部门对医药卫生价格管理的改革路径选择，是破除政府对医疗卫生价格的行政管制，主要办法是让医疗保险承担医疗卫生服务价格的调控功能。政府主导派高举“医疗公平”的旗帜，以医疗服务领域“市场失灵”为由，推崇医药卫生服务价格的优化管制路线；市场主导派高举“医疗效率”的旗帜，以医疗服务领域“政府失灵”为由，推崇医药卫生服务价格的医保治理路线。

由于政府主导派和市场主导派的“公说公有理、婆说婆有理”，必然导致“有限理性”的医药服务价格决策者陷入难以抉择的境地。为了平衡部门利益，符合各方关切，政府极易出台“杂糅版”的医药卫生服务价格改革方案：一方面主张优化政府对医药卫生服务的价格管制，一方面主张强化医保对医药卫生服务的价格管制。杂糅版的改革方案，看似结合计划和市场2种价格形成机制的各自优势，实则陷入矛盾困境。因此，在杂糅版改革方案中，不仅医药卫生服务市场价格形成机制对“维护公立医院公益性”的优势难以发挥，医药卫生服务计划价格形成机制对“调动医务人员积极性”的优势也难以体现，结果是“看病贵”问题难以妥善解决。

2 医药卫生服务价格的优化管制

目前，政府偏爱医药卫生服务的优化价格管制主要有3个办法。

2.1 收支管理

通过对公立医院的收支两条线管理，从源头上控制不合理医药卫生费用上涨和医药卫生服务价格虚高，此办法可称为医药卫生服务价格的源头管制。按照源头管制的思路，即使不变革政府对公立医院的医疗低价和药物加成管制政策，只要实行收支两条线管理，医务人员就没有动力通过诱导需求和过度医疗抬高不合理的医药卫生费用。源头管制实际上是通过切断医药收费和医院（医生）收入之间利益链条的办法，“扭转”医药卫生服务价格的虚高态势，并控制医药卫生费用过度上涨。

2.2 价格结构调整

通过“提”医疗价格、“降”药物价格，扭转医疗价格虚低、药物价格虚高的局面，并以此控制不合理医药卫生费用过度上涨，此办法可称为医药卫生服务价格的结构管制。按照结构管制的思路，将政府对医疗低价管制与药物加成管制政策，转换为提高医疗价格和药物零加成销售的管制政策，医务人员“不必”通过诱导需求和过度医疗抬高不合理医药卫生费用。可见，结构管制实际上是通过满足医疗服务供方利益的办法“理顺”医药卫生服务价格并控制医药卫生费用。

2.3 价格结果管理

通过打包付费和预算机制转变医药卫生服务的按项目付费和事后结算机制，并以此控制不合理医药卫生费用的过度上涨，此办法可称为医药卫生服务价格的结果管制。按照结果管制的思路，政府将医药卫生服务价格的按项目管制转变为按病种管制，公立医院就会转换经营模式：从以收入为中心的经营模式转变为以成本为中心的经营模式，医务人员也会变换行为模式：从扩大医药卫生服务数量的行为模式转变为减少医药卫生服务数量的行为模式。结果管制实际上是通过计价方式和付费机制改革的办法“优化”医药卫生服务价格管理制度并控制医药卫生费用。

2.4 优化管制的选择

医药卫生服务价格管理的最终目标是形成合理的医药卫生价格。合理的医药卫生服务价格必须满足3个条件：（1）医药卫生服务价格可以弥补医疗成本和体现医疗价值，否则，医药卫生服务价格必然“扭曲”，无法发挥合理配置医疗卫生资源的作用。（2）医药卫生服务价格应符合医保机构和患者的支付能力，否则，医药卫生服务价格必然“虚高”，无法发挥有效控制医药卫生费用的功能。（3）医药卫生服务价格可以实现医疗服务供求双方的利益均衡，否则，医药卫生服务价格必然“失衡”，无法发挥缓解医患矛盾和优化医患关系的功能。

政府对医药卫生服务的源头管制，可以发挥控制不合理医药卫生费用上涨的功能，但是该管制扭曲了医药卫生服务价格，会导致医药卫生服务价格无法发挥配置医药卫生资源的作用。所以，政府对医药卫生价格的源头管制不能满足第1条件。政府对医药卫生服务的结构管制，在一定程度上理顺了医疗服务价格，但却扭曲了药物价格，有利于合理配置医疗资源，但不利于合理配置药物资源。而且，医疗机构和医务人员作为“经济人”，其对利益的追求是无止境的，提高医疗价格并不一定可以满足其要求，也无法依此确保医疗机构及医务人员积极控制不合理医药卫生费用。所以，政府对医药卫生服务价格的结构管制不能满足第2条件。政府对医药卫生服务的结果管制，不仅可以理顺医药卫生服务的扭曲价格，也可以控制医药卫生服务的虚高价格，还可以均衡医药卫生服务的失衡价格，不仅有利于维护医疗服务供方和需方利益，也有利于实现医疗服务供求双方的利益均衡。比较而言，医药卫生服务价格的结果管制可以同时满足合理医药卫生服务价格的3个条件。

3 医药卫生服务价格的医保治理

3.1 破除政府对医药卫生服务价格不当行政管制

尽管医药卫生服务价格的结果管制具有较强优势，但其在制度安排上仍然存在一些亟待解决的问题，如按病种付费在确定收费标准时，物价部门难以制定出合理收费标准；在确定病种诊疗规范时，卫生行政部门难以制定出科学的诊疗规范。这些问题的根本原因是政府对市场机制的排斥，直接体现为医疗保险作为医疗服务需方代表缺乏病种收费标准和病种诊疗规范制定的相应参与权和决策权。

因此，要科学制定医药卫生服务的合理价格，根本办法是破除政府对医药卫生服务价格的不当行政管制。破除政府不当行政管制后，可由治理型市场化机制予以“接管”，不会出现医药卫生服务价格管理的“真空”，也不会导致医药卫生服务价格“一放就乱”的局面。治理型市场可以形成合理的医疗卫生服务价格，从医疗服务需求角度看，主要依靠医疗保险的制度安排及其打包付费方式和预算机制；从医疗服务供给角度看，主要依靠公立医院法人治理结构和医疗服务多元竞争格局；从医疗服务监管角度看，主要依靠取消政府对公立医院的行政管制并代以多元监管机制。

3.2 用谈判机制助推合理医疗服务价格形成

治理型市场形成合理医药卫生服务价格的关键，在于构建医疗服务机构和医疗保险机构的谈判协商机制。谈判协商机制之所以能形成合理价格，是因为其是医疗服务供求双方利益的均衡机制。谈判机制的本质，是医保基金和医疗服务的交易机制：医保机构需要医疗机构提供的服务，医疗机构也需要医保机构掌握的基金；医保机构要获得医疗服务，必须及时给付医疗机构足额的医疗费用，而医疗机构要获得医保基金，则必须为参保人提供物美价廉的医疗卫生服务。谈判机制的目标，是寻求医疗服务供求双方的利益均衡：对医疗机构而言，医疗服务的价格越高越好，但一味“抬高”医疗服务价格，医疗机构和医保机构的谈判就无法达成共识并签订协议；对医保机构而言，医疗服务的价格越低越好，但一味“压低”医疗服务价格，医保机构和医疗机构的谈判也无法达成共识并签订协议。因此，医疗机构和医保机构要达成共识并签订协议，必须以“合理”的医疗服务价格为前提条件。合理的医疗服务价格就是既符合医疗服务供方利益，又符合需方利益的均衡价格。

[1]张二华，李春琦，吴跃进.医疗保险、医院寡头与医疗服务价格扭曲[J].财贸经济，2010 （10）：100-105.

[2]吕国营.谈判机制——现代医药价格的形成机制[J].中国医疗保险，2010,23(8):60-61.

（本栏目责任编辑：赵永生）

The Comparison and the Choice of Price Formation Mechanism in Medical Health Service

Yun Zhao (Public health and Management Institute of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, 533000)

The wide existent issues concering the unreasonalbe price system in public hospitals have seriou impacts on the the rational allocation of medicical resources, and the equilibrium between the roles of public hospitals playing in publuc services and the initiative of service by of medical staffs. Rationalizing the price systmen of medical care and inspecting medical insurance system are two chocies to overcome above issues, among them, inspeting medical insurance plays critical roles. Therefore, the sectors of health insurance should take the responsibility to rationalize the medical service prices.

medical and health care services, the price formation mechanism, choice

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.13

2013-7-5

赵云，右江民族医学院公共卫生与管理学院讲师，主要研究方向：卫生经济，医疗保险。