宋梦玲，徐 仙，胡 蓉，刘春莲，李永丽，杨海燕，李彩艳

(宁夏医科大学总医院生殖医学中心，银川750004)

随着控制性超促排卵方案在体外受精—胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术及冻融胚胎移植技术(Frozen embryo transfer，FET)中的应用进展，新鲜周期移植后剩余的胚胎数量显著增加、剩余胚胎行FET的累积妊娠率显著提高，新鲜周期胚胎移植数目受到限制、多胎率降低、卵巢过度刺激的发生程度减轻，且患者的经济负担和采卵时的痛苦降低。本研究通过回顾性分析我中心124个FET周期患者的临床资料，探讨年龄、不孕年限、子宫内膜准备方法、胚胎移植(ET)日子宫内膜厚度及形态、甾体激素水平、移植胚胎数等与妊娠结局的关系。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2009年1月～2011年1月于我中心行FET治疗患者的124个周期，患者年龄21～42(32．31±4．02)岁。不孕时间 1～20(6．11 ±3．01)a。IVF治疗79个周期，卵胞浆内单精子注射(Intracytoplasmicsperminjection，ICSI)治疗45个周期。

1．2 周期准备方案 新鲜周期或取卵后3个月行FET治疗，根据患者既往月经周期及排卵情况分三组选择准备子宫内膜的用药方案:①自然周期(Natural cycle，NC)组:对月经规律、有排卵的患者，在月经周期第10天开始采用B超监测卵泡，优势卵泡发育至16 mm时检测尿促黄体生成素(LH)、血清雌二醇(E2)水平，排卵后3 d或LH峰后4 d且内膜≥8 mm时开始肌注黄体酮60～80 mg/d行黄体支持。采用胚胎快速复苏技术行FET治疗24个周期，其中IVF治疗15个周期、ICSI治疗9个周期。记录胚胎移植日子宫内膜厚度、形态及血清E2、孕酮(P)、E2/P。子宫内膜形态判定标准:A型即三线型或多层子宫内膜，为外层和中部强回声以及内部低回声或暗区，宫腔中线回声明显;B型即中部孤立回声，同子宫内膜肌层图像，宫腔中线回声不明显;C型即均质强回声，无宫腔中线回声。②促排卵周期(COH)组:对不排卵或排卵不规律者，月经周期第3天开始肌注尿促性腺激素(HMG)75～150 IU/d，同时监测卵泡，有1个卵泡直径达18 mm、2个达17 mm或3个达16 mm时肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，排卵后第2天开始肌注黄体酮40～60 mg/d，排卵后第3天行FET治疗，胚胎移植日肌注黄体酮80 mg/d行黄体支持，并记录子宫内膜厚度、形态及血清 E2、P、E2/P。共24个周期，其中IVF治疗14个周期、ICSI治疗10个周期。③激素替代周期(HRT)组:对排卵障碍或周期不规律及NC内膜＜7 mm的患者采用HRT行FET。月经周期或撤退性出血的第2～3天起开始口服戊酸雌二醇，剂量在月经第2～8天为4 mg/d、第9～14天为6 mg/d;B超监测子宫内膜厚度，＜8 mm时戊酸雌二醇加至8 mg/d口服维持，≥8 mm、E2＞200 pg/mL时，开始加服黄体酮60～80 mg/d行黄体支持，4 d后解冻胚胎行FET，移植日开始口服黄体酮100 mg/d，同时记录子宫内膜厚度、形态及血清E2、P、E2/P。共76个周期，其中IVF治疗50个周期、ICSI治疗26个周期。

1．3 胚胎解冻指标观察及妊娠判断 计数冻融后的胚胎数，按照细胞数＞4、碎片≤20%为优质胚胎的标准计数优质胚胎移植数，胚胎卵裂球超过冻融前卵裂球数量的50%为存活，所有卵裂球均完整无损伤为完整存活胚胎。胚胎移植后14 d开始测血HCG，＞25 mIU/mL为生化妊娠，继续行黄体支持;移植后5周行B超检查，有孕囊及原始心管搏动为临床妊娠，继续黄体支持至孕12周。

1．4 统计学方法 采用SPSS11．5统计软件。计量资料以±s表示，用独立样本t检验;对受孕术式 、周期准备方案、内膜厚度、内膜形态及年龄、不孕时间、激素水平、胚胎质量等计数资料，采用四格表资料的χ2检验和行×列表的χ2检验筛选对影响FET妊娠结局有意义的变量，对FET妊娠结局影响有意义的变量进行Logistic回归分析。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 FET妊娠结局及单因素分析 47个周期妊娠、77个周期未妊娠，周期临床妊娠率为37．90%(47/124)。移植日子宫内膜厚度、形态对FET妊娠结局的影响有统计学意义，P均 ＜0．05(χ2值分别为7．15、8．04)，见表 1;胚胎移植日 E2、P、E2/P、优质胚胎数、卵裂球完整胚胎数对FET妊娠结局的影响具有统计学意义，P均 ＜0．05(t值分别为4．89、4．72、6．31、0．37、4．93、6．75)，见表 2。

表1 受孕术式、周期准备方案、内膜厚度及内膜形态对FET妊娠结局的影响(个)

表2 年龄、不孕时间、激素水平及胚胎质量对FET妊娠结局的影响±s)

表2 年龄、不孕时间、激素水平及胚胎质量对FET妊娠结局的影响±s)

EFT结局 n 年龄(岁)不孕时间(a)E2(ng/mL)E2/P移植胚胎数(枚)(pg/mL)P 优质胚胎数(枚)完整胚胎数(枚)妊娠 47 30．1 ±4．0 5．4 ±3．5 221．4 ±24．3 9．6 ±2．3 22．6 ±10．3 2．3 ±0．4 2．1 ±0．3 1．6 ±0．4非妊娠 77 33．3 ±5．3 6．7 ±5．0 167．6 ±32．9 13．9 ±5．7 12．5± 8．6 2．4 ±0．4 1．4 ±0．2 0．8 ±0．2

2．2 FET妊娠结局多因素Logistic回归分析

2．2．1 数量化分级 为消除混杂因素，将表1、表2中有统计学意义的指标子宫内膜厚度(X1)、内膜形态(X2)、E2(X3)、P(X4)、E2/P(X5)及优质胚胎数(X6)、卵裂球完整胚胎数(X7)进行数量化分级，其中内膜厚度6～8 mm为0、9～14 mm为1，内膜形态C型为0、A型或B型为1;其他指标用实际均值表示。

2．2．2 多因素Logistic回归分析 采用逐步回归筛选变量，结果 X1、X2、X5、X6四个变量进入多重线性回归模型，其与FET妊娠结局的相关密切程度依次为X7＞X1＞X2＞X5，见表3。

表3 影响FET妊娠结局的多因素Logistic逐步回归分析

3 讨论

3．1 胚胎质量与FET临床妊娠率的关系 临床资料表明，移植一定数量的优质胚胎能提高妊娠率，在FET周期中移植胚胎的质量是妊娠成功的关键。本文结果表明，复苏后移植的优质胚胎数、卵裂球完整胚胎数在妊娠与非妊娠者间存在明显统计学差异，且Logistic逐步回归分析显示卵裂球完整胚胎数与妊娠结局关系最为密切。国内外资料均认为，冻融胚胎复苏后全部卵裂球复苏表明胚胎具有良好的发育潜能，而部分卵裂球损伤或死亡会影响胚胎的孵出和着床［1］。研究表明，复苏后胚胎卵裂球是否完整对妊娠率有显著影响，移植所有卵裂球均完整的胚胎和混合移植者的妊娠率显著高于移植所有胚胎均有卵裂球损伤者［2］。有报道，移去破损的卵裂球能提高此类胚胎的种植率，达到与全部卵裂球完整的冻融胚胎接近的种植率［3］。本研究通过单因素分析和多因素Logistic逐步回归分析方法证明，复苏后卵裂球完整是FET妊娠成功的关键因素。因此，为了保证胚胎质量，减少和避免胚胎卵裂球的损伤，在实验室操作过程中提高操作技术和冷冻复苏技术显得尤为重要。

3．2 子宫内膜与FET临床妊娠率的关系 在影响FET妊娠结局的临床因素中，子宫内膜厚度和形态倍受临床医生的关注。邓朝晖等［4］研究表明，FET治疗时子宫内膜厚度≤8 mm者的妊娠率及种植率均明显低于子宫内膜厚度＞8 mm者。朱依敏等［5］认为，冻融胚胎形态良好、复苏胚胎存活率高、子宫内膜≥9 mm及A型形态与高妊娠率密切相关。Check［6］也持相同观点。而魏春霞等［7］发现，在 LH峰日三线征内膜与非三线征内膜的妊娠率无统计学差异，内膜厚度在9 mm左右者的妊娠结局也无明显差异。亦有学者认为，在FET治疗的NC过程中子宫内膜＜8 mm不会影响妊娠率。本研究显示，移植日子宫内膜厚度在9～14 mm者的妊娠率高于6～8 mm组，移植日内膜形态为A、B型者妊娠率显著高于C型者，多因素回归分析显示内膜厚度较内膜分型与妊娠率的关系更为密切。因此，我们认为在FET周期中，移植日的子宫内膜厚度变化在9～14 mm时，内膜形态为A或B型者临床妊娠率较高，且后两者在妊娠率上无统计学差异。

3．3 移植日血清E2、P、E2/P与FET临床妊娠率的关系 分泌中期的E2、P水平及E2/P与胚胎种植的关系报道不一。在FET周期中，影响胚胎植入的因素较多，子宫内膜容受性是影响胚胎植入的关键因素之一，而子宫内膜是雌孕激素发挥作用最直接的靶器官，雌孕激素协同调节胚胎植入前子宫内膜的容受状态。研究证明，适当的雌孕激素水平、两者比值及在其影响下雌孕激素受体的周期性变化，是刺激分泌中期子宫内膜呈可容受状态的重要调节因素。李娜等研究发现，移植日血清E2水平、E2/P在妊娠组明显高于非妊娠组，而血清P水平在妊娠组明显低于非妊娠组。本研究结果与此观点相符，且E2/P进入Logistic逐步回归分析模型，与妊娠率关系更为密切。进一步证实，在胚胎植入过程中适宜雌孕激素水平的协同作用可影响子宫内膜容受性，与种植窗的开闭有关。因此，我们认为在FET周期中，补充有效剂量的黄体酮和戊酸雌二醇以及同时检测移植后5 d的血清E2、P水平，有助于预测FET的成功率并及时逆转FET可能失败的病例。

3．4 年龄与FET临床妊娠率的关系 年龄在FET周期中的作用尚存在争议。有学者认为年龄是影响FET结局的主要因素，随母体年龄增大(特别是年龄大于40 岁)，移植成功率降低［8］。苏迎春等［9］认为，年龄与胚胎着床无显著相关性，不是影响胚胎着床的关键因素。我们的研究结果亦显示年龄未进入多重线性回归模型，可能与本文研究对象的年龄在21～42岁，且40岁以上者占极少数有关。

综上所述，复苏后胚胎卵裂球完整性与FET妊娠结局最为密切，其他影响因素依次为子宫内膜厚度、内膜形态及血清E2/P;为获得理想的FET妊娠成功率，临床实践中对以上四个因素的调控具有重要意义。

［1］姚宁，郑菊芬，向祖琼，等．影响冻融胚胎复苏率和移植成功率因素分析［J］．上海交通大学学报(医学版)，2009，29(6):729-732．

［2］Balaban B，Yakin K，Isiklar A，et al．Utilization of high-seccurity straws for embyro freezing in an in vitro fertilization program:a prospective，randomized study［J］．Fertil Steril，2007，83(3):691-696．

［3］Rienzi L，Ubaldi F，Iacobelli M，et al．Developmental potential of fully intact and partially damaged cryopreserved embryos after laser－assisted removal of necrotic blastomeres and post-thaw culture selection［J］．Fertil Steril，2005，84(4):888-894．

［4］邓朝晖，高士友，柳朝华，等．影响冷冻胚胎移植结果的相关因素分析［J］．实用预防医学，2007，14(3):812-813．

［5］朱依敏，黄荷凤，周馥贞，等．影响冻融胚胎移植成功的因素分析［J］．中华妇产科杂志，2001，36(5):290-292．

［6］Check JH．最大子宫内膜厚度对冻融胚胎移植成功率的影响［J］．国外医学:计划生育分册，2005，24(4):215-216．

［7］魏春霞，于丛一，麦美琪，等．冷冻胚胎解冻移植264个周期临床分析［J］．中山大学学报(医学科学版)，2007，28(1):100-104．

［8］Li R，Qiao J，Liu P，et al．Clinical analysis of 12，491 cycles treated in embryo transfer program［J］．Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2008，43(8):563-566．

［9］苏迎春，陈慧，孙莹璞．影响冷冻胚胎着床因素回顾性分析［J］．生殖医学杂志，2007，16(3):196-198．