陈志伟，李大烨

(1.湛江市徐闻县人民医院检验科;2.湛江市徐闻县人民医院内科，广东 湛江 524100)

类风湿性关节炎(RA)是一种常见的自身免疫性疾病，早期诊断和系统性治疗是防止患者关节畸形和致残的关键［1］。早期临床表现复杂多变，大多不典型，容易造成误诊或漏诊。现行的诊断标准美国风湿病学会(ACR)主要依靠临床表现、X线检查及RF 检测。符合此标准时病人常出现骨关节破坏，加之RF 缺乏特异性，均不利于早期诊断及早治疗。抗CCP 抗体是目前所知最有希望广泛应用于RA 早期诊断的一种自身抗体［2］，但目前国内对抗CCP 抗体的临床应用尚缺少较系统的试验研究。本研究应用ELISA 法检测抗CCP 抗体，并通过与RF 比较分析，进一步分析不同组抗CCP 抗体与RA 的疾病活动度，骨侵蚀等临床指标的相关性，为临床诊断、治疗及预测RA 预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

RA 组收集徐闻县人民医院2009 年7 月至2012 年12 月住院及门诊类风湿关节炎患者89 例，其中男37 例，女52 例，年龄(21～81)岁，诊断均符合1987 年美国类风湿病协会(AlIA)的诊断标准。92 例对照组(非RA 组患者52 例和健康体检人员40 名)非RA 组患者包括系统性红斑狼疮12 例、原发性干燥综合征16 例、混合性结缔组织病8 例、系统性硬化症5 例、肌炎或皮肌炎3 例，痛风8 例)，其中男21 例，女31 例，年龄(23～78)岁，均符合国内或国际相应的诊断标准;健康体检人员40 名，其中男17 例，女23 例，年龄(20～71)岁，排除有肿瘤、心脑血管疾病、近期手术和外伤、急慢性感染和发热史的患者。

1.2 方法

1.2.1 无关节侵蚀组与有关节侵蚀组的设立 89例RA 病人均拍摄手足X 光片，X 光片根据修正的SHARP［3］法评分，当手足关节的骨侵蚀结果≥1 分则被分为有侵蚀组，＜1 分为无骨侵蚀组。X 光片的读片工作由2 名中级职称的放射科专业人员共同阅片后按修正的SHARP 法评分分组。符合上述标准的无(轻微)关节侵蚀患者有37 例，有关节侵蚀患者52 例，两组的病程、年龄、性别差异无统计学意义。

1.2.2 指标测定 抗CCP 抗体测定:应用ELISA法检测，试剂由广州万孚生物技术有限公司提供，实验步骤严格按照试剂盒说明书操作，结果≥20 RU/mL 定为阳性。RF 的检测:应用德国德灵公司的Bade Behring 型特定蛋白分析仪，采用免疫散射比浊法，应用配套试剂测定，结果≥20 IU 定为阳性。ESR 及CRP 的检测:应用自然沉降法测定血沉，结果≥20 mm/h 为增高，应用Bade Behring 型特定蛋白分析仪，采用速率散射比浊法测定CRP，结果≥5 mg/L 为增高。

1.3 统计学方法

应用SPSSl3.0 软件包进行统计学处理分析，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗CCP 抗体、RF 在RA 组及对照组的检测结果

89 例RA 患者中，抗CCP 抗体及RF 的阳性率均显著高于对照组，差异有统计学意义 (P ＜0.001)，详见表1。抗CCP 抗体对RA 诊断的特异性、阳性预测值明显高于RF 对RA 的诊断(均P＜0.01)，两种指标对诊断RA 的敏感度及阴性预测值比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，详见表2。

表1 抗CCP 抗体、RF 在RA 组及对照组的检测结果

表2 抗CCP 抗体、RF 诊断RA 的评价指标比较

2.2 抗CCP 抗体和RF 联合检测结果

对89 例RA 患者联合(并联)检测抗CCP 抗体+RF，其中阳性患者(任一单项指标阳性为阳性)为75 例;92 例对照组患者中，两项指标均阴性的患者70 例，并联检测对RA 诊断的敏感度为84.3%，特异性为76.1%。对89 例RA 患者联合(串联)检测抗CCP 抗体+ RF，其中阳性患者(两指标均阳性为阳性)53 例;92 例对照组患者中，有一项指标阴性即为阴性的患者91 例(串联)，检测对RA 诊断的敏感度为59.6%，特异性为98.9%。可见抗CCP 抗体和RF 联合检测有助于提高诊断RA 的敏感度及特异性。

2.3 抗CCP 抗体与RF 检测的相关性分析

对89 例RA 患者同时检测抗CCP 抗体与RF，结果62 例抗CCP 抗体阳性患者中有9 例RF 阴性，65 例RF 阳性患者中有12 例抗CCP 抗体阴性。抗CCP 抗体与RF 均阳性53 例(59.6%)，两者均阴性15 例(16.9%)，两项指标检测的差异用配对(McNemar)χ2检验分析，发现抗CCP 抗体与RF不相关(χ2=0.235，P ＞0.05)。

2.4 抗CCP 抗体、RF 与骨侵蚀的相关性分析

按修正的SHARP 法评分将89 例RA 患者分为两组，骨侵蚀组53 例，其中抗CCP 抗体阳性42例，RF 阳性41 例;无骨侵蚀组37 例，其中抗CCP 抗体阳性18 例，RF 阳性24 例。结果显示抗CCP 抗体与骨侵蚀显著相关(P ＜0.01)，RF 与骨侵蚀无相关性(P ＞0.05)，详见表3。

表3 抗CCP 抗体、RF 与RA 患者骨侵蚀的相关性

2.5 RA 患者抗CCP 抗体不同检测结果与ESR、CRP 的关系

抗CCP 抗体阳性的RA 患者的ESR 及CRP 水平均显著高于抗CCP 抗体阴性的RA 患者，差异比较有统计学意义(P ＜0.01)。提示抗CCP 抗体对反映RA 病情活动变化有一定临床应用价值。详见表4。

表4 抗CCP 抗体不同检测结果的RA 患者ESR、CRP 比较

3 讨 论

RA 是一种常见的自身免疫性疾病，主要以慢性多发性为临床表现，病理表现为对称性关节滑膜及周围结缔组织异常增生，以及关节软骨和骨质遭到进行破坏［4］，如不能早期诊断并及时接受规范治疗，极易导致残疾。临床研究发现，RA 在发病后第一年进展最快，在此窗口期治疗，RA 的炎性改变是可逆转的。现行的标准仍参照1987 年美国风湿病学会的分类标准，RF 是唯一的血清学诊断指标。RF 对RA 的诊断是一个敏感但不是很特异的指标，阳性也见于其他疾病，如系统性红斑狼疮、系统性硬化症、不同细菌、病毒感染，甚至在健康人特别是老年人中都会升高［5］，对于早期的RA 患者，RF 的敏感度较低，因此单纯检测RF 不利于RA 的早期诊断和早期治疗。所以寻找对RA早期诊断高度特异的自身抗体一直是临床研究热点。

国外文献2000 年首次报道，由Schellekens等［6］将一条由19 氨基酸残其组成的瓜氨酸肽链中的2 个丝氨酸替换为半胱氨酸，形成二硫键，人工合成了环瓜氨酸肽(CCP)，将此作为抗原，并采用ELISA 法检测抗CCP 抗体，对RA 诊断的敏感度及特异性分别为68%及98%，提示抗CCP 对早期RA 的诊断具有很高的价值。国内叶剑荣等［7］研究报道，应用ELISA 法检测90 例RA 患者，30 例其他疾病患者及35 例健康对照组血清抗CCP 抗体，结果显示敏感度和特异性分别为61.1% 和98.5%。我们应用ELISA 法检测89 例RA 患者及92 例对照组患者的抗CCP 抗体及RF，结果显示抗CCP 抗体的敏感度和特异性分别为67.4% 和97.8%，与国内外检测基本一致。结果还显示，抗CCP 抗 体 的 敏 感 度 (67.4%) 略 低 于 RF(73.0%)对RA 的诊断，差异无显著性 (P ＞0.05);但抗CCP 抗体的特异性(97.8%)却比RF (78.3%)显著增高，差异有统计学意义(P＜0.01)。比较而言，RF 除在RA 患者血清中可检测到以外，在其他风湿类疾病、结核及少数正常人血清中也可检测到，抗CCP 抗体特异性高，因此抗CCP 抗体检测可用于RA 的诊断，抗CCP 抗体是比RF 更好的一个诊断RA 的血清学指标。本实验结果显示抗CCP 抗体和RF 测定存在结果间的差异，经相关性分析抗CCP 抗体和RF 无相关性，提示抗CCP 抗体的出现与RF 无关，可考虑联合检测。经应用抗CCP 抗体与RF 联合检测，发现其敏感度、特异性可分别为84.3%和98.9%，较单项检测明显增高，提示抗CCP 抗体和RF 联合应用可以进一步提高RA 的诊断效率。

抗CCP 抗体是RA 患者骨破坏的主要预测指标之一，Meyer 等［8］对191 例病人进行了为期5 年的前瞻性研究，结果显示，RA 患者阳性率为50%，抗CCP 抗体阳性患者5 年后总体SHARP 评分明显升高，其关节损伤、侵蚀和狭窄的分值是抗CCP阴性患者的3 倍，提示抗CCP 抗体阳性与发生骨侵蚀性破坏的危险性高。Fathi 等［9］通过观察60 例RA 患者的关节影像学改变、疾病活动度评分、ESR、CRP、RF、抗CCP 抗体及HLA－DRB1，发现抗CCP 抗体和HLA－DRB1 是影响RA 患者疾病活动的独立危险因素，抗CCP 抗体与HLA－DRB1联合检测对诊断RA 的特异性和阳性预测值分别提高至92%和90%，认为抗CCP 抗体对RA 的诊断优于RF，并对RA 患者关节破坏和疾病活动度具有预测作用。本研究结果显示，在52 例骨侵蚀组中，抗CCP 抗体阳性42 例，RF 阳性41 例;37 例非骨侵蚀组中有18 例患者抗CCP 抗体阳性，24 例患者阳性。通过对抗CCP、RF 与骨侵蚀的相关分析显示，抗CCP 抗体与骨侵蚀显著相关 (P ＜0.01)，而RF 与RA 骨侵蚀无相关性。可见抗CCP抗体是RA 骨侵蚀显著危险因子，提示抗CCP 抗体阳性患者比抗CCP 阴性患者更易出现骨侵蚀破坏［10］。研究还显示抗CCP 抗体阳性的RA 患者的ESR、CRP 水平分别明显高于抗CCP 抗体阴性患者，差异均有统计学意义 (P ＜0.01)，提示抗CCP 抗体对判断RA 患者病情活动性有一定临床应用价值。

综上所述，抗CCP 抗体是一种对RA 有较高特异性的诊断试验指标，对于新近发生的诊断不明的关节炎，检测抗CCP 抗体可有助于RA 的早期诊断，与RF 联合检测能明显提高对RA 的诊断效能，且抗CCP 抗体对评价RA 疾病活动性及骨侵蚀程度也有重要价值，可为临床准确诊断、合理治疗RA提供依据。

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