阮子平

(滁州第二人民医院骨科，安徽 滁州 239001)

股骨骨折，特别是中下段骨折，由于创伤严重，或术后功能锻炼不够，常导致膝关节僵直［1］。保守治疗效果不佳。我们用改良股四头肌成形术治疗股骨骨折术后膝关节僵直13，获得满意疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组共13 例，男9 例，女4 例。年龄18～57岁，平均31 岁。股骨骨折部位:中段4 例，下段6 例，髁部3 例。伤后钢板固定9 例，髓内钉固定2 例，外固定支架固定2 例。均为粉碎性骨折，其中开放2 例。僵直时间7～25 个月，平均14.4 个月。术前患膝屈曲20°～48°，平均33°。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

股骨骨折愈合后即进行改良股四头肌成形手术，同时根据具体情况决定是否取出内置固定物。一般2 期取出，减少再粘连机会。在腰麻或连续硬膜外麻醉下［2］，仰卧位，在止血带控制下手术，取大腿中下段前正中至髌骨直切口，长8～12 cm。锐性游离股内，外侧肌，股直肌。将股直肌向内侧牵开，可见股中间肌全部或大部分纤维化，呈瘢痕状覆于股骨上，将纤维化的股中间肌切除。股骨表面仅保留骨膜覆盖。此时可手法缓慢温柔屈膝，在保持屈曲状态下，查找关节周围粘连部位。于髌骨两侧潜行分离皮下组织与髌支持带。在髌支持带与膝关节滑膜浅面滑膜外沿髌骨和髌韧带之间行切开膝内外侧髌支持带，尽量不剪开滑膜。锐性松解髌股关节，如髌上囊严重挛缩、粘连，则切除。关节内粘连，用手法矫正。一般能达到100°～130°，如未能达到满意程度，检查阻碍膝关节屈曲的因素，并处理之。通常向近端松解推移髌上滑膜囊，并取髌上滑膜囊内侧做一小切口，在部分开放膝关节的情况下松解髌股关节粘连。经上述处理膝关节屈曲均可达100°～130°。松止血带，彻底止血后，在手术切口内的皮下组织切适量脂肪片垫在股直肌跟股骨的中间，屈膝90°，缝合股直肌与股内、外侧肌［3］。关节腔内放置负压引流管，关闭切口。棉垫弹性加压包扎。

1.2.2 功能锻炼

术前要充分强调手术后进行及时与正确的股四头肌锻炼的重要性，并指导患者进行股四头肌等长舒缩动作的锻炼［4］。术后抬高患肢即在持续镇痛泵下行CPM 功能锻炼，范围为10°～80°，每隔1小时，伸直患肢10～15 分钟，持续2 周。同时鼓励患者主动行屈伸膝功能锻炼。需要强调的是CPM 的活动范围为10°～80°，超过80°则仍需手法推拿。术后2 周间断拆线，开始逐步练习屈膝下蹲。

2 结 果

评定标准参照Judet－ Letoumel［5］的疗效评定法:膝关节屈曲大于100°者为优，80°～100°为良，50°～80°为可，小于50°为差。本组病例均得到随访，随访时间6～24 个月，平均11.4 个月。如表1 每例患者的手术前后的关节活动度表所示，屈膝活动度为79°～122°，平均99°，较术前平均增加67°。伸膝功能正常。根据上述评定标准:优6 例，良6 例，可1 例，优良率达92.3%。无1 例皮肤坏死，切口感染，关节液漏，伸膝无力，髌骨骨折，再次粘连等并发症，手术后优于手术前 (t =21.497，P ＜0.01)。

表1 每例患者的手术前后的关节活动度表

3 讨 论

3.1 股骨骨折术后膝关节僵直的原因及对策［6］

股骨骨折时伸膝装置损伤，长时间膝关节制动是导致膝关节伸直位僵硬的主要原因。主要的病理改变是:(1)股中间肌纤维化，广泛粘连于股直肌和股骨之间;(2)髌骨和股骨髁间的粘连;(3)股四头肌腱扩张部与股骨髁之间的粘连;(4)关节周围滑囊纤维化，软组织顺应性差。总结本文的13 例股骨骨折术后膝关节僵直的疗效，我们认为改良股四头肌成形术是治疗股骨骨折术后膝关节僵直的有效方法，既可以彻底去除纤维化的股中间肌，又可以松解膝关节内外的粘连，而且不延长股直肌。

3.2 改良股四头肌成形术的特点［7］

本改良手术与汤普森术式的原理相同，但对患者组织的损害程度比传统的明显降低，本改良手术有如下三个特点。第一，该手术时根据膝关节伸膝的组织运动特点进行的，将切口的上段舍去。因为主要的病变是围绕股中间肌的，因此切口髌骨前段也可舍去，这样手术切口较传统方法明显减小了。将传统的完全开放的膝关节部分改为部分开放的做法使手术的创伤明显减少，同时也为患者术后能进行适当强度的功能锻炼打下了良好的物质基础。第二，不延长股直肌，避免了伸膝力量的明显减弱。第三，并发症少。本组无切口裂开、皮肤坏死、关节液漏、伸膝无力、骨折等并发症。

3.3 手术成功的保证:术后再粘连的预防［8］

术后再粘连是影响膝关节僵直松解效果的关键问题所在。因此在手术时，多用锐性松解，彻底止血，负压引流，加压包扎，在股骨与股直肌之间放置适量的脂肪片都是预防再粘连的措施。手术后即进行的CPM 功能锻炼与主动功能锻炼，也是重要的措施。

3.4 防止肌肉萎缩

根据我们的随访可以看出，进行了改良股四头肌成形术的一部分病人虽然有被动地进行训练活动，但是仍然存在着肌肉萎缩的现象，因此我们应该正确认识到主动与被动的关系及重要性。因此，患者在进行CPM 被动锻炼的同时应该鼓励患者进行主动的训练，防止患者的肌肉的萎缩。

3.5 小结

改良股四头肌成形术是治疗股骨骨折术后膝关节僵直的有效手术方法，具有切口与创伤小，术后能让患者进行适当强度的被动与主动的功能锻炼，并发症少，松解效果可靠的优点。

［1］杨建华.股四头肌成形术治疗股骨骨折术后膝关节僵直36例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9 (21):5232－5233.

［2］文艺，蔡娟娟，周晓连.股四头肌成形术治疗骨折后膝关节僵直8 例［J］.临床医药实践，2004，13 (7):509.

［3］孙以华，孙秋亚，马学芳.股骨骨折改良外固定术预防膝关节僵直［J］.中医正骨，2008，20 (4):41－42.

［4］罗政，黄秀生，吴良绍.改良股四头肌成形术结合连续被动活动装置治疗膝关节僵直25 例［J］.湖北民族学院学报(医学版)，2002，19 (2):54－55.

［5］Judet R，Judet J，Letoumel E.Fractures of the acetabulum:classification and surgical approaches for openreduction preliminary report ［J］.J Bone Joint Surg Am，1964，10 (46):1615－1638.

［6］岑海洋.股四头肌成形术治疗股骨骨折术后膝关节僵直［J］.现代康复，2000，4 (12):1843.

［7］施俊武，池永龙，郭晓山.改良股四头肌成形术治疗创伤性膝关节僵硬［J］.浙江创伤外科，2005，10 (3):141－143.

［8］蒋振营.股四头肌成形术治疗股骨骨折术后膝关节僵直［J］.河南外科杂志，2005，11 (4):26－27.