张宗华

（天津市中医药研究院附属医院功能检查科，天津 300121）

合并微量蛋白尿（microalbuminuria，MA）的2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）患者是早期糖尿病肾病的表现［1］，不仅局限于肾脏的微血管改变，同时对全身血管造成损害，尤以动脉粥样硬化明显［2］。糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，病情进展快［3］，了解其易患因素尤为重要。笔者重点研究T2DM合并MA患者颈动脉粥样硬化的彩色多谱勒（CDFI）超声表现与实验室检查的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年6月至2012年10月在天津市中医药研究院附属医院糖尿病科住院的T2DM患者178例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。排除1型糖尿病、高血压、心脏瓣膜病、冠心病、心功能不全、肾功能不全者。将178例患者按尿白蛋白排泄率（UAER）分为2组，UAER≥30～300 mg·24 h-1者为合并MA组（T2DM1组，104例），男49例，女55例，年龄43～82（59.16±11.87）岁，病程0.4～28.6（8.64±3.65）年；UAER＜30 mg·24 h-1者为不合并MA组（T2DM2组，74例），男38例，女36例，年龄31～79（57.65±9.93）岁，病程0.2～26.4（7.42±3.57）年。2组性别、年龄及病程等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 主要仪器及检测方法

应用PHILIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，线阵宽频探头频率为3～12 MHz，选择仪器预设的颈动脉为检查条件。患者取仰卧位，静息状态下，横纵结合扫查颈动脉，二维观察测量管腔内径、内-中膜厚度（IMT）、管壁斑块情况（有无、位置、大小、回声等）。

颈动脉IMT测量方法：在颈总动脉（距分叉前1 cm处）、分叉部、颈内动脉（窦部末端1 cm处）分别测量后壁IMT值，为内膜交界面与外膜交界面间垂直的距离，均测量3次，取其平均值，测量时避开斑块。颈总动脉IMT＞1.0 mm、分叉处＞1.2 mm为增厚。斑块标准：局部IMT增厚＞1.5 mm，突入管腔，范围清晰。据斑块声学特性将其分为低/等回声（低于/等于周围的胸锁乳突肌）、强回声（斑块钙化产生的强反射，可伴后方声影）及混合回声斑块（回声高低不等，杂乱不均匀）。

CDFI检测：观察血流充盈情况、方向及色彩，测量血流速度。

实验室检查：包括餐后2 h血糖（2 hPG）、空腹血糖（FPG）、UAER、尿酸（URIC）、血肌酐（CREA）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指标。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组IMT测量结果的比较

2组患者颈动脉斑块检出数目及斑块回声比较差异均无统计学意义（χ2=0.645，P＞0.05）。斑块检出率排序为低/等回声＞混合回声＞强回声（P＜0.05）。T2DM1组IMT厚度高于T2DM2组（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组实验室各项指标的比较

T2DM1组BMI、UAER、2 hPG、CREA、HbA1c、TC均高于T2DM2组（均P＜0.05）。2组FPG、URIC、TG、LDL、HDL比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 2组患者斑块情况的比较

表2 2组实验室指标的比较

2.3 Pearson相关分析

Pearson相关分析结果：IMT与UAER、CREA、HbAlc及病程呈正相关（r=0.315、0.320、0.463及0.354，均P＜0.05）。多元线性回归分析结果：病程、UAER、HbAlc是IMT增厚的独立预测因子（r=0.362，0.240、0.395，均P＜0.05）。

3 讨论

T2DM出现微量蛋白尿，即UAER为30～300 mg·24 h-1，是糖尿病肾病早期改变，难用常规方法检测出来。肾脏血流动力学异常是T2DM合并MA早期的重要特点，表现为高灌注状态，肾血管内皮损伤及肾小球损伤。在肾脏微血管损害的同时，也预示着全身性血管的破坏，增加了动脉管壁对脂质微粒的通透性，使血管IMT增厚、粥样斑块形成。T2DM合并动脉硬化时，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及肢体动脉等［4］。在全身动脉系统中，颈动脉粥样硬化斑块最容易观察，CDFI超声是评价颈动脉斑块最方便且无创的方法。颈动脉分叉处至颈内外起始部是斑块好发部位。低回声斑块含有大量脂类物质的纤维脂肪，含细胞较少，使高低密度脂蛋白血症、斑块溃疡和脑缺血风险加大；等回声斑块是以胶原蛋白为主的纤维斑块，颈总动脉的斑块多为等回声纤维斑块；强回声斑块是斑块钙化所致；混合回声斑块回声杂乱，纤维帽存在蜕变可能，易引起血小板凝聚、血栓形成，有造成栓塞的潜在风险，发生暂时性脑缺血或脑卒中的概率较均值回声斑块高［5］。本研究结果显示,T2DM合并MA患者颈动脉斑块检出以低/等回声斑块为主，有学者认为，低/等回声斑块和混合回声斑块是不稳定斑块,是引起脑出血及脑梗死等脑血管病变的主要危险因素［6］。

本研究结果表明，合并MA的T2DM患者颈动脉IMT增厚更明显，具有更高的IMT值及动脉粥样硬化斑块数。T2DM本身是动脉硬化的危险因素，当合并MA时更使动脉硬化的危险性加大［7］。实验室检查中，T2DM1组2 hPG、UAER、CREA、HbAlc及TC指标均高于T2DM2组（均P＜0.05），表明合并MA的T2DM患者血糖及血脂控制不理想，血管内皮损伤更明显，血管通透性增加，更容易出现动脉粥样硬化及斑块形成。HbAlc反映的是体内糖基化的终末产物，可以反映中长期血糖水平，是微血管硬化病变的重要病理因素［8］。当HbAlc及TC增高时，机体可发生多种代谢异常，导致蛋白质非酶糖化终产物不可逆性地增高，随着病程延长，蛋白质非酶糖化终产物在组织中聚集，使糖尿病患者发生大血管病变。本研究中的Pearson相关分析结果显示：UAER、CREA及病程与IMT呈正相关，表明当病程越长，UAER、CREA指标越高时，IMT增厚越明显，发生颈动脉粥样硬化及斑块形成的可能性越大。

综上所述，CDFI超声能准确地检出T2DM患者颈动脉IMT及粥样斑块，当合并MA时，提示糖尿病肾病的早期病变；在肾脏微血管损害的同时，也预示着全身性血管的破坏；颈动脉IMT增厚与UAER、CREA、HbAlc及病程呈正相关。可指导临床对糖尿病肾病患者及颈动脉粥样硬化做到早诊断、早治疗。

［1］赵建国.脑梗死［M］.北京:人民卫生出版社,2006:53-65.

［2］陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:770-793.

［3］唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:143-168.

［4］孙峰雷.糖尿病与心血管疾病［M］.2版.济南:山东科学技术出版社,2007:262.

［5］Dinneen S F，Gerstein H C.The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus.A systematic overview of the literature［J］.Arch Intern Med,1997,157（13）:1413-1418.

［6］杨毅军.颈动脉粥样硬化斑块与相关因素的探讨［J］.临床超声医学杂志，2009，11（1）：34－36.

［7］韩玲玲,张翠玲.2型糖尿病患者颈动脉内膜增厚及其危险因素［J］.中国实验诊断学,2004,2（1）:61-62.

［8］欧阳娟,姜傥.肾脏的损伤性诊断［J］.中华检验医学杂志,2005,28（8）:877-880.