欧阳根，徐爱玉，冯 志，夏 雨

（南昌市中西医结合医院普外科，南昌 330006）

腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，20世纪90年代以来发展迅速，现已广泛用于治疗普外科、妇产科及泌尿科的多种疾病［1］。南昌市中西医结合医院普外科自1991年在江西省内率先开展电视腹腔镜手术以来，该手术方式以切口创伤小、恢复快的优势深受患者青睐。通过多年的探索及技术的熟练，现开展了多种腹腔镜下的手术，其中腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appe-ndectomy，LA）也是本科的一项非常成熟的技术。急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在外科急腹症中也是最常见的疾患。据统计，急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位，占普外科住院患者的10%～15%［2］。2011年11月至2012年11月本院普外科对收治的100例急性化脓性阑尾炎患者均采用LA治疗，效果良好。LA在患者和医生中的态度也由以前的怀疑和排斥变为欢迎和接受，成为本院的首选术式，创造了较好的社会效益和经济效益。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科住院治疗的急性化脓性阑尾炎患者200例。均符合《中医病证诊断疗效标准》中肠痈的诊断标准［3］。其中男116例，女84例，年龄14～68岁，平均（35±12.6）岁。临床表现以转移性右下腹疼痛不适为主要症状。术后病理检查均证实为急性化脓性阑尾炎。均排除对头孢及青霉素过敏患者。将200例患者按手术方式及是否服用中药治疗分腹腔镜手术组、腹腔镜联合中药组、传统手术组及传统手术联合中药组，每组50例。各组患者性别、年龄及临床表现等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

腹腔镜手术组：在气管内插管全身麻醉下行三孔法阑尾切除术，术前均无须留置胃管及尿管。在脐孔上缘作长约10 mm弧形切口，用巾钳提起两侧腹壁，进气腹针建立气腹1.33～1.73 kPa，拔针后置入10 mm戳卡，置入腹腔镜。全面观察腹腔情况，大致确定回盲部位置，并排除肠管穿刺损伤。腹腔镜直视下，在脐与左侧髂前上嵴连线中点处作10 mm切口，置入10 mm戳卡作为主操作孔。于下腹部正中耻骨联合上方约5 cm处作5 mm切口，置入5 mm戳卡作为副操作孔。患者取头低足高位，身体向左侧倾斜20°～30°，显露回盲部，沿结肠袋寻找阑尾，如有粘连可用分离钳电钩分离，在副操作孔处用抓钳提起阑尾，保持一定张力，将阑尾系膜、阑尾根部及盲肠充分显露，用电钩分离出阑尾动脉后行钛夹夹闭，紧贴阑尾壁用电钩切断系膜至阑尾根部。在阑尾与盲肠交界处用分离钳轻夹阑尾根部，以挤开该部位可能存在的粪石，再用丝线双重结扎阑尾根部，在距结扎线3 mm处远端剪断阑尾，用电钩烧灼阑尾残端，不作荷包包埋，用抓钳将标本袋从主操作孔置入腹腔内将阑尾放入标本袋中一起从腹腔内取出。腹腔内脓液不多时，用小纱布条拭净；如脓液量多，先用吸引器吸净脓液，再用生理盐水反复冲洗后吸净。所有患者均于盆腔最低处置引流管经5 mm戳孔处引出体外接引流袋。

传统手术组：均行连续硬膜外麻醉，采用传统手术方法切除阑尾并放置腹腔引流管于盆腔最低处。

1.3 术后处理及中药治疗

所有患者术后均进行抗感染（头孢曲松钠4 g加入0.9%氯化钠溶液250 mL中静脉滴注，1次·d-1；甲硝唑100 mL静脉滴注，2次·d-1。连用5 d）治疗、液体能量补充（复方氨基酸）及对症治疗（液体1500～2500 mL·d-1，加维生素K类、维生素C、10%氯化钾等）。

传统联合中药组及腹腔镜联合中药组术后第2天口服大黄牡丹汤（大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝等）100 mL，2次·d-1，连用5 d。

1.4 观察项目

术后严密观察各组患者体温恢复时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气排便时间、腹腔引流管引流量等的变化。

1.5 统计学方法

2 结果

4组患者手术均顺利完成，无中转病例，无切口感染发生。腹腔镜手术组及腹腔镜联合中药组手术时间较传统手术组及传统手术联合中药组明显降低，术后肛门排气、体温恢复正常，住院时间、出血量及切口感染明显优于传统手术组及传统手术联合中药组（均P＜0.05）。4组患者各项指标的比较见表1。

表1 4组患者治疗各项指标的比较

3 讨论

3.1 腹腔镜技术

传统的经腹阑尾切除术（OA）已是成熟、经典的手术方式，是最小的手术［4］，只需要1个小切口，稍加肌肉分离即可完成，长度也只比腹腔镜Trocar切口总和稍大。但文献［5］报道，0A的切口感染率约为7%，化脓性或坏疽性阑尾炎及体形肥胖者OA切口感染率甚至高达91%，0A术后肠粘连发生率达70%～90%［6］。本组资料显示，LA除费用比OA略高外，其他方面的优势是OA无法比拟的。

腹腔镜技术的快速发展，推动了外科手术向微创和美容的方向发展。近年来，学者们注意到腹腔镜阑尾手术瘢痕小，阑尾炎手术多采用腹腔镜手术以期达到更加微创和美观的效果［7］。LA手术具有其他腹腔镜手术共同的优点：创伤小、疼痛轻、对腹腔干扰小、术后肠功能恢复较快，肠粘连及肠梗阻等并发症少；LA手术视野开阔、术中灵活机动，更重要的是，可以不增加切口情况下同时处理合并症，能较好地避免术后肠粘连、切口感染等并发症［8-9］。LA手术还具有诊断及治疗的双重功能。传统的阑尾切除术由于受切口限制不能较全面地探查腹腔脏器。LA则可全面探查腹腔，寻找异位阑尾，作为检查手段，能早期发现腹腔内其他合并的病变；对术中发现的病变不需要延长切口，仅多个穿刺孔即可完成病变的处理；术中直视下进行探查，可降低阑尾炎的误诊率及误切率；LA手术能在直视下抽吸腹腔及盆腔积脓、积液，减少术后腹腔脓肿的发生，术后标本由trocar内取出或经标本袋取出，避免污染切口，减少切口感染率；肥胖患者不用延长切口即可完成手术，减少了手术难度，对于老年人、儿童、育龄妇女等较难诊断的人群有诊断及治疗价值。

3.2 中医中药治疗

肠痈，出自《素问·厥论》，为痈疽之发于肠部者。对其病因，古代医家早有论述，如《外科正宗》卷三言：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也”［10］。可见本病多由进食不当，以致脾胃受损，胃肠传导不利或因饱食后运动、便秘，以致肠腑气机壅塞；血络瘀滞，郁而化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓，这完全符合现代医学对于阑尾炎的病因认识，也和临床观察结果相符合。在治疗上，《金匮要略》言：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋、小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之”［11］大黄牡丹汤，由大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝组成，功能泻热破瘀、散结消肿。其中大黄、芒硝泻热通便；桃仁、冬瓜仁活血化瘀、散结消肿，兼能润肠通便；牡丹皮清热凉血兼能活血化瘀。全方泻热通便能减低肠管内压，活血凉血能改善肠管血运和微循环，散结消肿能消除炎症。完全符合通过肠道减压和改善血运来最终消除阑尾炎症的设想。从本研究结果来看，联合中药组的治疗效均好于单纯手术组的治疗效果。

综上所述，腹腔镜手术联合中药治疗急性化脓性阑尾炎疗效是确切的。传统中医中药与现代微创技术联合治疗化脓性阑尾炎有诸多的优势：减轻患者痛苦、缩短住院时间、减少并发症的发生、缓解医患之间矛盾等。

［1］吴在德,吴肇汉,安洪.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2006:570.

［2］钱礼,郑树森,张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:402.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社,1994:46.

［4］Becker H，Neufang T,Appendectomy 1997-openor closed［J］.Chirurg,1997,68（1）:17-29.

［5］Katkhouda N，Mason R J，Towfigh S，et al.Laparoscopic versus open appendectomy:a prospective randomized double-blind study［J］.Ann Surg，2005，242（3）:439-448.

［6］黄志红,卢俊民,龚义伟.电视腹腔镜阑尾切除术残端处理47例体会［J］.中国实用外科杂志,1996,16（2）:104-106.

［7］Podolsky E R，Rottman S J，Poblete H，et al.Single port access（SPA）cholecystectomy:a completely transumbilical approach［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009,19（2）:219-222.

［8］陈道瑾,甘毅,吴君辉,等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎：附213例病例报告［J］.中国内镜 杂志,2004,10（9）:61-62.

［9］王育和,刘家峰,徐大华,等.腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的比较［J］.中国微创外科杂志,2007,7(12):1184-1185.

［10］（明）陈实功.外科正宗--中医古籍名著丛书［M］.北京：中医古籍出版社，1999：卷之三/下部痈毒门.肠痈论第二十八.

［11］范永升.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社,2004:3.