何忠杰

近年来创伤学、急诊学、麻醉复苏学、危重病学等专业的研究进展显示:从时间上看，创伤性休克可以从受伤的开始直到死亡;从救治的环链(节)看，包括“现场—途中—急诊科—专科手术—加强治疗”等重要环节;从休克(包括创伤性休克在内)所指的病程范围看，始于低灌注引起的临床前状态，直到多器官功能不全和衰竭。在这些视角的引导下，对创伤性休克的干预可以在诸多角度、环链、层面进行，也出现了很多有益的方案和方法。如何把这些方案方法进行合理的使用和组合非常重要［1］。

在创伤的救治中，休克往往伴随着创伤的救治过程，科学的救治过程可以避免休克的发生，也可以在最短时间内纠正休克状态。从这个角度看，提高时效性，既是对休克的预防也是对休克的治疗。我们应该把紧扣创伤性休克处置的时效性、提高救治时效值当做创伤救治工作的出发点和归宿点。

1 创伤性休克处置的时效性与时效值概念

1.1 休克救治时间窗(traumatic shock control time window) 是指在一定时间内存在救治成功的可能性。在一定发展水平的时空条件下，救治时间超出时间窗，就不存在抢救成功的可能性。但就一定临床情况而言，随着科技和医学的发展，抢救的时效窗就会被延长。因此，抢救策略就应该延长时间窗，这也是创伤救治研究的方向之一。休克救治的时效窗是从创伤发生后的预防休克、纠正休克、手术止血、加强治疗等相当长的一个阶段，在这个阶段中努力均有可能成功。

1.2 休克救治的时效值［2－4］(index of time effectiveness for traumatic shock control) 创伤性休克救治的时效性是指休克发生后的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应措施，达到单位时间内的最佳救治效果。不同的时间段内采用急救措施得到不同的救治效果，而创伤性休克救治的时效性强调单位时间内的最佳效果，这是我们目前通常的努力方向。

创伤性休克救治的时效值是指创伤性休克发生后的单位时间的救治效果，即救治成功率与时间的比值;或称单位时间内的抢救成功率(或致残率)，它是量化的时效。计算方法如下:

时效性与时间窗既有联系又有区别。时间窗之内存在救治成功的可能性，之外就没有成功的可能性。时效性只有在时间窗内，才有时效值。时效性可以划分时间窗内不同时间价值。时间窗在特定时空下是相对不变的，但它随着医学进步而被延长。通过改进工作，我们曾减少了创伤患者在急诊抢救间出现创伤性休克发生率的28.6%［5］。

2 创伤救治重要时效值要求

按照创伤死亡的“三峰分布”理论，如果从早期能够做到正确救治，死亡分布可以呈现“单峰分布”曲线。众所周知，创伤早期减少死亡的干预措施面临三大问题:一是控制出血、解除窒息;二是控制休克;三是进行确定性或(和)损害控制手术。针对这3个问题，有人提出过“黄金30min”、“黄金1h”等理念，我们应该学习并科学加以解读。

2.1 急救“白金 10min”(emergency platinum 10 mins)［6－7］指伤后计时至伤后10min左右。它是以医疗专业以外，甚至是不可能得到专业救护，而需要战伤伤员在战场、平时民众在伤害现场自救互救为目标提出的时效性概念。它针对在战场立即死亡、平时现场死亡的最高死亡人群的抢救时间窗。这部分死亡率的降低潜力只能来自参战的每一个战士个体与和平时期伤害后的现场人员(包括伤员自已和目击者)的救护水平。这部分的抢救潜力目前没有得到医疗专业和社会的足够重视、所进行的措施还没有见到成效。现场急救［8－9］:外伤压迫止血、颈托固定、封闭胸部伤口、开放气道、由基本到高级的呼吸支持、建立静脉通路(由外周到中心或骨髓输液)、可耐受低灌注复苏等。由于器械的进步及理念的创新，已经达到了在“白金10min”内完成上述技术。上述理念和措施的实施可以预防创伤性休克的发生或最快地纠正它。

为追求现场救治环链的时效值效果，我们应该重新认识到创伤救治环链每个环节的潜力之和才有意义。而在创伤救治环链上，最为薄弱而具有潜力的环节是现场的自救互救。我们认为应该这样定义:自救互救是由伤病者、目击者参与的救护行为，它是一切伤病急救的开始和基础，具有比专业救护更高的救治时效值，不能被专业救治所替代，并为专业救治提供关键基础，与专业救治统一，并与专业救治同等重要的一个急救阶段，是抢救、救援链上独立的一环。这个初始环节的优劣，可以直接决定后续救治的效果［10］。

2.2 “黄金30min”(golden 30 mins) 有作者提出:创伤性休克发生后，组织液回输的“自体输液”约持续30min、回输250ml左右组织间液，这是机体的代偿机制。“黄金30min”强调及时、正确的液体复苏，以维持基本的灌注，延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。如果有了“白金10min”内的支持措施或(和)手术干预，控制休克是可以实现的。我们把它解读为“抗休克30min”(management shock within 30 mins)。

2.3 “黄金1h”(golden one hour) 大家很熟悉Adams Cowley的“黄金1h”理论，它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，在伤后1h内进行确定救治手术的最佳时间窗，是在医疗系统内达到的时效目标。我们还很难做到每例伤员都达到上述要求，但可以狭义地把伤员通过急诊的时间缩短到“黄金1h”。是否可以把它解读为“术前准备1h”，外科手术才能根本解决大部分内脏器官损伤出血导致的创伤性休克问题，甚至是唯一的手段。也有作者做了这样的解读，“黄金1h”并不只是60min，而是每位患者确定性治疗后取得满意预后所允许的时间。气道有问题的患者可能短至数分钟，脾损伤可能数小时，约60%的创伤死亡发生在这一关键阶段［11］。

总之，控制出血、解除窒息、保持呼吸道通畅等应该在“白金10min”内完成;休克应该在“黄金30min”内有效地干预并控制;胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在“黄金1h”内进行确定性或(和)损害控制性手术。

3 如何挖掘更大的创伤救治时效值

综合目前的研究进展，可以总结出如下的努力方向。

3.1 现场自救互救是重要发展方向［10］研发专业和大众均可用的救治方法:(1)把握救治时效:对于呼吸心跳停止、完全气道梗阻应该就地抢救，呼叫专业人员到现场抢救［12］;(2)经过判断或专业电话指导后即可通过口服制剂起到保护细胞延长救治时效窗的目的，如精氨酸加压素、丙戊酸钠、依达拉奉、乌司他丁等细胞保护制剂的研发［13］;(3)急救器械:研发可以使用的止血带、一次性骨髓输液器等［14］。

3.2 院前的专业救治原则 可借鉴美军战伤原则:对出血已控制的伤员建立静脉通道，伤情稳定(桡动脉脉搏强)可不予输液，密切观察，同时提倡口服补液;对有休克表现者(桡动脉脉搏微弱或缺失)可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg左右;对未控制出血性休克给予小剂量补液，首次补液为7.5%氯化钠和6%右旋糖酐250ml(缓慢输注，至少10～15min)，若指标无变化再给予250ml，总量＜500ml。复苏的标准是桡动脉搏动可触及(收缩压约80～90mmHg)和恢复意识［15］。只做必须的救护措施而不行全面的救护，缩短现场时间。

3.3 院内救治原则 (1)尽早控制出血、保证呼吸通畅，处理张力性气胸，避免伤情进一步恶化;尽可能逆转恶化的呼吸、循环、内环境状态;(2)使用快捷方法进行早期干预，延长救治时间窗;休克的实质是细胞缺氧，因此纠正细胞缺氧为复苏治疗的目标，如口服复苏液、服用细胞保护剂等［11］;(3)组建专业的创伤科，在急诊即可进行手术;或按流程尽快通过急诊进入手术室。

重视创伤性休克救治的时效性，努力提高时效值是我们努力的方向。10年来我们在院内创伤救治中病人经过急诊的时间在40～300min，而今已经有了很大的进步;又如第三军医大学大坪医院通过质量控制程序，有一组患者达到了院内术前时间平均43.5min，救治成功率95.56%，损害控制手术时间限制在90min以内［9］，为提高创伤性休克的救治时效值提供了很好借鉴。

［1］王一镗.努力提高严重创伤的现场救治［J］.中华急诊医学杂志，2006，15(9):777.

［2］何忠杰，马俊勋.论战创伤救治的时效性［J］.解放军医学杂志，2005，30(7):577 －567.

［3］何忠杰.从地震救援的时效值谈灾害救援［J］.中国急救医学杂志，2009，29(1):57 －58.

［4］何忠杰.论急救的时效性［J］.中国急救医学杂志，2008，28(7):659 －661.

［5］何忠杰，张宪，文宇，等.链式流程急救复苏非手术严重创伤患者的研究［J］.中国急救医学杂志，2002，22(7):395－396.

［6］何忠杰.创伤急救的新概念——白金10分钟［J］.解放军医学杂志，2004，29(11):1009 －1010.

［7］何忠杰.白金10分钟－论现代抢救时间新观念与临床研究［J］.中国急救医学杂志，2004，24(10):745 －746.

［8］沈洪，霍正禄，何忠杰，等.严重创伤急诊救治流程［Z］.北京:人民军医出版社，2007.

［9］沈洪，霍正禄，何忠杰，等.休克急诊救治流程［Z］.北京:人民军医出版社，2007.

［10］何忠杰.再论急救白金十分钟［J］.解放军医学杂志，2012，37(5):391 －393.

［11］张连阳.重视严重创伤院内救治质量控制［J］.第三军医大学学报，2010，32(23):2475 －2477.

［12］何忠杰，李笃志，姚晓芳，等.白金10分钟理念指导现场抢救第29届奥运会外籍教练1例报道［J］.中国急救医学，2008，28(11):1053 －1054.

［13］侯经元，胡森.战、创(烧)伤性休克院前救治研究进展［J］.中国全科医学，2012，13(2C):660 －662.

［14］何忠杰，林洪远，盛志勇.最便捷和安全的输液方式－骨髓腔输液［J］.中国急救医学，2011，31(7):580－583.

［15］李龙鹤.创伤性失血性休克早期液体复苏研究现状［J］.海南医学，2010，21(3):97 －100.