王丹 宋永蔚

甲状腺癌较早即可出现颈部淋巴结转移［1-2］，近年来学者一致主张其手术范围要包括至少一侧腺叶和至少其病灶侧中央区（六区）的清扫术［3］。而位于该手术区域的甲状旁腺常因被误切而导致严重的术后并发症。本研究在甲状腺癌手术中应用纳米碳标记其周围淋巴结，达到彻底清扫和保护甲状旁腺的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3～5月，13 例经术前FNA病理细胞学诊断为甲状腺癌患者，年龄23～55 岁，12 例为乳头状癌，1例为滤泡状癌，均为单发病灶，瘤体直径0.6～1.4 cm，术前查体及彩色多普勒超声判定为CN0，行甲状腺一侧叶及峡叶全切，联合中央区淋巴结清扫术。

1.2 手术方法 13 例患者全身麻醉后常规手术至切开颈白线，游离颈前肌显露甲状腺腺体表面，将纳米碳混悬注射液用1 mL注射器分上、中、下3 点注射入腺体内，每点约0.2 mL，注意避免注射入血管与瘤体内。20～30 min后可见腺体及中央区淋巴结黑染，原位保留甲状旁腺及喉返神经、紧贴腺体结扎、切断甲状腺上、中、下极血管后行患侧腺叶、峡叶切除及中央区清扫。

2 结果

13 例患者在患侧注射0.6～0.8 mL纳米碳混悬注射液后，3 min左右患侧甲状腺及峡叶开始出现黑染（图1），20～30 min后中央区淋巴结完全黑染（图2）。游离、牵起甲状腺腺叶后肉眼可观察到其背侧的甲状旁腺、喉返神经及甲状腺的上、中、下极血管均未被黑染，与周围黑染的腺叶及淋巴结差异明显。而术后对清扫下来的黑染组织进行病理检查，均未发现甲状旁腺组织。

图1 牵起黑染甲状腺腺叶显露甲状旁腺

图2 六区黑染的淋巴结

3 讨论

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见并发症之一，有报道其发生率为6.9%～46%［4］。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数目不定，上甲状旁腺位置相对恒定，位于甲状腺侧叶后面的中部，一般不易伤及，但有4.1%在侧叶后缘近上极处，术中较易损伤或被切除。下甲状旁腺位置变异较大，大多位于甲状腺侧叶后中下部至下极的后外侧。23%位于侧叶下端近前方的浅面，6.7%位于甲状腺侧叶下部前、外侧面，近甲状腺的外缘［5］。在中央区淋巴结清扫时，这些位置不大恒定的下甲状旁腺常被当作淋巴结一起切除，也有把淋巴结当成甲状旁腺保留下来而导致术后复发的情况。另外血供障碍也是术后甲状旁腺功能减退的原因，通常甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉，20%来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管。如果损伤甲状旁腺的血供，造成甲状旁腺缺血坏死，也可以引起甲状旁腺功能严重减退［5］。纳米碳混悬注射液为淋巴示踪剂，具有淋巴系统趋向性，不进入血管。注射到恶性肿瘤周缘组织中，被巨噬细胞吞噬，迅速进入淋巴管，聚集滞留到淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现肿瘤区域引流淋巴结的活体染色。本组13 例患者术中应用纳米碳后均使甲状腺腺叶和其周围淋巴结黑染，而甲状旁腺、甲状腺上、中、下极血管和喉返神经均未见黑染，对彻底清扫淋巴组织时避免误伤甲状旁腺起到不可替代的保护作用。

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