孙喜平

急性心肌梗死是指冠状动脉突然完全性闭塞，导致心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病，其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。本病治疗的主要策略是尽早开通梗死相关动脉，使血运重建，以挽救濒死心肌，限制梗死范围，防止梗死延展，降低病死率，改善远期预后[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术是治疗急性心肌梗死最有效的方法，但是对医师和设备要求高，价格昂贵，一般医院难以开展。2009年6月～2012年6月期间，我们分别采用瑞替普酶与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入组标准：（1）符合中华医学会心血管学会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准；（2）发病至开始治疗的时间不超过6 h；（3）年龄不超过80 岁，性别不限；（4）入院前未接受过治疗；（5）同意进入本研究，并签订知情同意书。排除标准：（1）入院时已超过溶栓治疗窗；（2）有脑出血、颅内肿瘤、血液病、消化道溃疡等病史；（3）近四周有外伤、手术或活动性出血史；（4）合并高血压病或有高血压病家族遗传史者。

1.2 临床资料 选取符合上述标准的患者60 例，随机分为观察组和对照组各30 例。观察组：男16 例、女14 例，年龄48～79 岁，平均(64.84±7.12)岁。发病至开始溶栓时间0.5～6 h，平均(3.52±0.31)h。心电图检查示心肌梗死部位：广泛性前壁9 例、前间壁6 例、后壁5 例、正后壁并下壁4 例、下壁4 例、前壁并高侧壁2 例。对照组：男17 例、女13 例，年龄48～80 岁，平均(64.89±7.52)岁。发病至开始溶栓时间0.5～6 h，平均(3.50±0.36)h。心电图检查示心肌梗死部位：广泛性前壁10 例、前间壁7 例、后壁5 例、正后壁并下壁4 例、下壁3 例、前壁并高侧壁1 例。临床症状：患者均主要表现为剧烈胸痛、胸闷以及恶心、呕吐和四肢无力等。两组患者在年龄、性别、梗死部位及就诊时间等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 溶栓前准备：常规记录18 导联心电图，急查血常规、凝血全套、心肌酶谱、肝功能、肾功能、电解质等，并给予阿司匹林片0.3 g，嚼服。溶栓治疗：观察组给予瑞替普酶(爱德药业(北京)有限公司生产，国药准字：S 20030095)，10 MU静脉注射，注射时间不能低于2 min，30 min后重复给药一次。对照组给予尿激酶(广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字：H 44024033)，100 万单位加入5%葡萄糖100 mL中，30 min静脉滴入。溶栓后处理：口服阿司匹林片，0.1 g，每日1 次；氯吡格雷片，75 mg，每日1 次。皮下注射低分子肝素，5000 单位，每12 h一次，给药5 d。根据患者实际病情，酌情选用硝酸酯类、β受体阻滞剂和ACEI等药物。

1.4 冠状动脉再通临床判定标准[2]（1）胸痛症状溶栓后2 h内缓解或消失；（2）心电图ST段抬高溶栓后2 h内下降超过50%；（3）缺血再灌注心律失常与溶栓后2 h内出现；（4）CK-MB峰值于发病14 h内提前出现。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓开始2 h内冠状动脉再通率 观察组患者溶栓开始后30 min冠状动脉再通10 例(33.33%)，60 min再通19 例(63.33%)，120 min再通26 例(86.67%)；对照组患者溶栓开始后30 min冠状动脉再通4 例(13.33%)，60 min再通11 例(36.67%)，120 min再通18 例(60.00%)；溶栓开始后，同一时间段观察组患者冠状动脉再通率均高于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表1；观察组患者30 min、60 min冠状动脉再通率分别与对照组60 min、120 min的再通率相似(P＞0.05)，表明观察组冠脉再通率较对照组至少提前30 min。

表1 两组患者溶栓开始2 h内冠状动脉再通率比较(%)

2.2 并发症 观察组患者牙龈出血1 例、轻度咯血1 例、荨麻疹1 例和再灌注心律失常5 例；对照组牙龈出血2 例、皮下瘀斑1 例、荨麻疹1 例和再灌注心律失常6 例。两组患者在并发症发生率和类型方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

目前，国际公认的急性心肌梗死溶栓治疗“时间窗”是发病后6 h以内，溶栓越早，梗死相关动脉的再通率就越高，可显著降低患者病死率，提高患者预后[3]。动物实验研究显示，在堵塞冠脉30 min内开始溶栓，可挽救100%的心肌组织。有研究报道，在急性心肌梗死发病3 h内实施溶栓治疗，其临床效果和经皮冠状动脉介入治疗临床效果相当[4]。我们分别应用瑞替普酶与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死，结果显示在溶栓开始后，同一时间段应用瑞替普酶的患者冠状动脉再通率均高于应用尿激酶者，并且应用瑞替普酶患者冠脉再通率较应用尿激酶者至少提前30 min。瑞替普酶是第三代溶栓药物，是利用基因工程技术，在重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的基础上经基因缺失突变，只保留了原527 个氨基酸中的355 个，其结构上保留了rt-PA的K 2 区和酶区；这一结构的改变，降低了对纤维蛋白的亲和力，仅为rt-PA的1/5，同时具有很强的纤维蛋白选择性，优先激活与纤维蛋白相结合的纤维蛋白溶酶原，提高溶栓效果和速度[5]。

综上所述，瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死，可以显著提高冠状动脉再通率，促进冠状动脉再通时间提前，给药方便，并发症少，是静脉溶栓治疗急性心肌梗死安全、有效的药物，值得临床推广应用。

[1]廖驰林,梁东,潘国州,等.瑞替普酶治疗急性心肌梗死临床观察[J].当代医学,2011,17(20):135-136.

[2]侯明英.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死42 例[J].重庆医学,2007,36(24):2560.

[3]李彬.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞6 3 例[J].当代医学,2010,16(28):43-44.

[4]赵广智.急性心肌梗死溶栓时间对疗效的影响[J].医学信息,2010,4(2):2081-2082.

[5]白福新.瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中国社区医师·医学专业,2012,14(18):42.