严共刚 李郧 韩正理 李媛媛

鼻中隔偏曲影响患者鼻腔通气及引流功能，导致一系列临床症状，其发生率在 16%～79%[1]。传统的治疗方法有鼻中隔勒膜下矫正术和鼻中隔钻膜下切除术，易引起一些并发症，如鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动、鼻外形改变等。2009年3月韩德民等[2]根据鼻中隔偏曲产生的生物力学原理，设计三线减张鼻中隔矫正法。2011年2月～2011年12月，我科对入院的 64 例鼻中隔偏曲患者采用三线减张法鼻内镜下鼻中隔黏膜下成形术，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月～2011年12月入院的 128 例鼻中隔偏曲患者入院前鼻窦CT均排除鼻窦炎。予以术前常规检查，排除手术禁忌证，高血压者请内科协助将血压控制在正常范围内。患者临床症状主要为鼻塞、鼻出血、头痛、嗅觉障碍或消失、打喷嚏或流涕。鼻中隔偏曲根据偏曲形态分C型，S型，嵴突，棘突和混合型偏曲。将 128 例鼻中隔偏曲患者随机分为观察组和对照组，各 64 例。观察组男 44 例，女 20 例，年龄 14～62 岁，病程 3 个月～20年；对照组 64 例，男 40 例，女 24 例，年龄 15～58 岁，病程 4 个月～20年。两组临床症状及鼻中隔形态对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组鼻中隔偏曲患者临床症状及鼻中隔形态（例）

1.2 手术方法 两组患者均采用仰卧头部抬高 15°体位，表面麻醉+局部麻醉下 0°鼻内窥镜下进行手术。先以含有 1%丁卡因及麻黄碱的棉片置于嗅裂、总鼻道、中、下鼻道等处，表麻收缩鼻腔黏膜 3 次，左侧鼻中隔前端皮肤与粘软骨膜交接处及左侧鼻底部分别注射 1%利多卡因 1 mL作浸润麻醉。观察组于左侧鼻前庭皮肤与黏膜交界处“L”形切口，并将切口向鼻底部外延。于此切口内向后向上及向下分离左侧鼻中隔粘软骨膜；筛骨垂直板、上颌骨鼻脊及犁骨粘骨膜。于筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处以剥离子向右轻压鼻中隔软骨，使鼻中隔软骨与筛骨垂直板相分离，于此分离带内分离右侧筛骨垂直板粘骨膜。条形切除筛骨垂直板前方宽约 2 mm鼻中隔软骨，并条形切除上颌骨鼻脊及犁骨上方宽约 2 mm鼻中隔软骨，并于此鼻中隔软骨切除处向下分离附着在犁骨、上颌骨鼻脊右侧的黏骨膜。于鼻中隔粘软骨膜切口后约 2 mm处切除宽约 2 mm鼻中隔软骨，使切除的 3 条鼻中隔软骨带相连接。如筛骨垂直板偏曲，则以中鼻甲剪剪断筛骨垂直板。如犁骨、上颌骨鼻脊偏曲形成棘突或嵴突，酌情凿除犁骨、上颌骨鼻脊。此时如鼻中隔软骨仍有偏曲，可在偏曲最明显处水平切开或者切除宽约 1～2 mm鼻中隔软骨。回复左侧鼻中隔黏膜，间断缝合黏膜切口 2～3 针。如有下鼻甲肥大者，同期行下鼻甲骨折外移术。术毕膨胀海绵填塞双侧总鼻道。术后给予抗生素防感染治疗 3～5 d。2 d后拔出鼻腔膨胀海绵，5 d后拆除鼻中隔黏膜缝线。对照组 64 例采用Killian氏切口，由前向后剥离整个中隔软骨膜及黏膜，直至暴露形成偏曲隆起的各骨及软骨，用鼻中隔旋转刀将鼻中隔软骨大部分切除，咬除大部分筛骨垂直板及凿除偏曲上颌骨鼻嵴、犁骨等。

1.3 观察指标 观察两组患者鼻中隔偏曲矫正的满意程度，手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率及治疗效果。

1.4 疗效评定标准[3]治愈：鼻中隔偏曲矫正，鼻内窥镜检查见嗅裂、中鼻道和总鼻道暴露良好，创口愈合，症状消失，无并发症；好转：鼻中隔偏曲矫正，鼻内窥镜检查见嗅裂、中鼻道和总鼻道暴露良好，创口愈合，鼻腔通气欠畅，偶有头胀等不适；无效：鼻中隔偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组病例术后随访半年以上，鼻中隔偏曲矫正均满意。观察组与对照组在手术时间、术中出血量、治疗效果等方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组鼻中隔偏曲患者的手术时间、出血量、临床疗效对比

2.2 并发症 观察组无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症发生。对照组中 4 例发生鼻腔粘连。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常见疾病之一，其发生率在 16%～79%。目前，手术是治疗鼻中隔偏曲的惟一方法。Killian首创的鼻中隔黏膜下切除术，通过切除大部分鼻中隔软骨及凿除偏曲的上颌骨鼻脊、犁骨及咬除偏曲的筛骨垂直板，达到了鼻中隔物理性居中，但破坏了构成鼻腔外形的骨性及软骨性支架，容易导致外鼻塌陷、鼻中隔扇动、甚至鼻中隔穿孔等并发症出现[4]。切除大部分鼻中隔软骨的鼻中隔黏膜缺乏一定的硬度，随呼吸而发生摆动，导致经过的鼻腔气流方向的改变，尽管患者鼻中隔物理性居中，但仍有部分患者感觉鼻塞、甚至嗅觉下降。韩德民根据构成鼻中隔主要骨与软骨（筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨）发育的不同步，导致三者之间发育不均衡而产生相互挤压、重叠，从而在鼻中隔软骨的前、下、后方的 3 条线上产生张力，进而在骨与软骨交接处形成骨脊或骨嵴，软骨发生偏曲的原理，设计了鼻中隔三线减张法。通过条形切除 3 条张力线上的软骨及酌情凿除张力线上偏曲的骨嵴，解除 3 条张力线上的张力，使构成鼻中隔的骨性及软骨性结构重新塑形，达到矫正鼻中隔的目的，同时最大限度地保留了构成鼻中隔的骨性及软骨性支架，从而降低了鼻部塌陷、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇动等并发症发生的几率。由于仅条形切除张力线上的极少数软骨及偏曲的骨性部分，实现鼻中隔手术史上真正意义上的微创，对于因鼻中隔偏曲所致鼻塞、头痛，影响鼻窦引流的儿童患者，鼻中隔矫正手术已非禁忌，拓宽了手术适应证的年龄范围。本研究观察组患者全部采用鼻内镜下三线减张法予以手术，并一次性取得良好疗效。

通过本研究的分析，笔者总结如下经验：（1）鼻内镜清晰的照明，使三线减张法矫正鼻中隔得以顺利实施；（2）对于形成鼻中隔偏曲的原理及三线张力产生的理解是三线减张法鼻中隔成形术的核心；（3）三线减张法的设计符合微创手术原则，微创观念始终贯穿三线减张法矫正鼻中隔的全过程；（4）由于仅条形切除张力线上的极少数软骨及偏曲的骨性部分，实现鼻中隔手术史上真正意义上的微创，对于因鼻中隔偏曲所致鼻塞、头痛，影响鼻窦引流的儿童患者，鼻中隔矫正手术已非禁忌；（5）由于保留了大多数的骨及软骨支架，大大降低了鼻中隔穿孔、鼻部塌陷的风险性；（6）由于保留了构成鼻中隔的大部分骨及软骨支架，出现蓄骨愈合，鼻中隔黏膜肿胀时间延长，术后随访非常必要。

[1]曹庆国.鼻中隔成形术两种不同手术方式疗效探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(1):64.

[2]韩德民，王彤，减洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2009,24(2):103-104.

[3]孙西峰,庄晓明.鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国耳奥咽喉头颈外科,2011,18(11):619.

[4]孙本路，舒继红.鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲 46 例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35(8):784-785.