曲兆祥

由于麻醉体位的原因，骨折患者在接受麻醉前，需要忍受必要的、剧烈的疼痛。外周神经刺激器近年来在临床工作中的广泛应用，使我们能够更加精准地定位股神经和腰丛神经。我院在2008年2月-2012年2月对65 岁以上单侧股骨粗隆间骨折手术患者，采用股神经阻滞联合腰丛神经阻滞麻醉，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择102 例65 岁以上,平均年龄（73±8）岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，其中男60 例、女52 例拟行单侧股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定手术患者，排除有严重心脑血管疾病患者和麻醉手术禁忌证的患者。随机均分为股神经阻滞联合腰丛神经阻滞组（A组）和硬膜外麻醉组（B组）两组。

1.2 方法 患者入室后常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、HR、ECG、BP，低流量吸氧，建立静脉通路。A组首先阻滞股神经，并向头端置管6 cm左右固定（术后接镇痛泵用），给予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液10 mL，约10 min后无不良反应，骨折疼痛轻微或基本消失后，开始后路腰丛神经阻滞，定位穿刺成功后，给予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液20～25 mL。B组采用L2～3或L3～4间隙行硬膜外麻醉置管并固定（术后接镇痛泵），给予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液共10～15 mL。根据需要适当给予少量镇痛、镇静药，术后两组患者均给予0.2%罗哌卡因199 mL加舒芬太尼50 μg，4 mL/h持续泵入用于术后镇痛。

1.3 观察指标 （1）记录麻醉前、麻醉后15、30、45、60 min、术后30 min的SBP、DBP、HR。（2）记录感觉、运动神经阻滞起效、完善及持续时间。（3）记录阻滞效果：优，无痛，术中不给镇静药；良，轻度疼痛，术中辅助少量镇静药；差，疼痛剧烈，术中需要大量镇静、镇痛药或复合静脉麻醉[1]。（4）记录术中输液量，有无局麻药不良反应，有无出血及血肿形成，术后随访有无并发症和术后镇痛满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 1.60 软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析统计方法；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

麻醉前两组患者的SBP、DBP、HR差异无统计学意义。B组患者麻醉后15、30、45、60 min的SBP、DBP均明显低于A组及麻醉前（P＜0.05），术后30 min的DBP低于A组及麻醉前。两组患者HR比较差异无统计学意义。见表1。

神经阻滞效果：A组优为49 例（95.2%），良为2 例（4.8%）；B组优为48 例（95.2%），良为3 例（4.8%）。两组患者阻滞效果及感觉、运动神经阻滞起效时间、完善时间差异无统计学意义。但A组感觉阻滞持续时间长于B组（P＜0.05），运动阻滞时间明显短于B组（P＜0.05）。见表2。

A组和B组术后镇痛效果患者均满意，两组差异无统计学意义。B组12 例患者出现围术期恶心、呕吐，19 例发生术后尿潴留 不良反应，A组患者无一例出现围术期不良反应。两组患者均未出现其他并发症。

表1 两组患者围麻醉期SBP、DBP和HR变化（±s）

表1 两组患者围麻醉期SBP、DBP和HR变化（±s）

注：与B组比较，aP＜0.05，cP＜0.01；与本组麻醉前比较，bP＜0.05,dP＜0.01

组别 麻醉前 麻醉后 术后30 min 15 min 30 min 45 min 60 min A组 SBP(mmHg) 149±40 150±29 a 138±41 c 139±35 c 150±36 a 146±38 DBP(mmHg) 88±11 80±13 c 79±12 c 83±16 a 85±13 a 83±16 a HR(次/min) 75±17 74±15 76±16 70±12 71±13 81±22 B组 SBP(mmHg) 148±39 119±28 b 109±30 d 109±30 d 129±40 b 142±35 DBP(mmHg) 86±13 65±17 b 50±14 d 59±11 b 60±12 b 60±15 b HR(次/min) 73±19 69±17 70±13 69±13 67±16 76±23

表2 两组患者感觉和运动阻滞时间比较（min,±s）

表2 两组患者感觉和运动阻滞时间比较（min,±s）

注：与B组比较，aP＜0.05

组别 例数 感觉阻滞 运动阻滞起效时间 完善时间 持续时间 起效时间 完善时间 持续时间A组 51 6.5±1.8 24±14.7 480±110.5 a 12±4.5 22±4.0 176±65.5 a B组 51 6.2±1.9 23±12.2 210±99.5 11±5.3 23±5.5 259±101.8

3 讨论

目前下肢骨折手术多采用椎管内麻醉或全身麻醉，但老年患者多伴有严重的心脑血管和呼吸系统疾病，患者年龄＞65 岁围手术期心肌缺血率高达90%以上，若发生心肌梗死，病死率则高达50%～83%[2]。国内也有报道，6000 例择期手术患者中心肌缺血发生率为7.43%[3]。由于老年患者多伴有退行性的脊柱病变如强直、侧弯等情况，穿刺也相对困难，并且患者还需要忍受由于体位变动引起的骨折部剧烈疼痛。老年人椎管内间隙变窄，椎间孔闭缩，局麻药易向头侧扩散，易使阻滞平面增高[4]，而出现广泛的交感神经阻滞，引起血流动力学紊乱，其心血管代偿功能差，加之剧烈疼痛和手术麻醉的刺激，甚至能够引起严重的心血管事件。

神经阻滞的成功有赖于对解剖的熟悉、定位的正确、准确而轻巧的操作以及药物的安全剂量的掌握等[5]，而外周神经阻滞仅限于一侧肢体，对循环干扰的程度轻微[6]。本研究提示，股神经阻滞及腰丛神经的起效时间及成功率均与硬膜外麻醉相当。外周神经阻滞的缺点是用药量大，易导致局麻药中毒，所以在给药前应适当镇静，消除患者的紧张和恐惧，缓解手术应激所致的皮质醇升高，增强阻滞效果[7]。由于仅为单侧下肢阻滞，对患者的干扰小，围麻醉期循环稳定，术后无尿潴留和胃肠功能障碍[8]。本研究中术后恶心、呕吐及尿潴留等不良反应的发生率，单侧股神经联合腰丛神经阻滞组明显低于硬膜外麻醉组，同时可提供较为完善的术后镇痛。

本研究表明，在神经刺激器定位技术下行单侧股神经联合腰丛神经阻滞成功率高，循环稳定，全身影响小，并发症少，促进早期功能锻炼，并且减少患者由于麻醉体位的原因引起的骨折部位剧烈疼痛，提高患者对麻醉的满意度，尤其适用于老年单侧股骨颈骨折患者的麻醉。

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