屈树祥 阮颖清

广州市番禺区沙湾人民医院放射科，广东广州 511400

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位所造成的一种激素依赖性病变。子宫内膜异位症是育龄妇女常见病，发生在腹壁切口子宫内膜异位症发病率不高，但随着近年来我国剖宫产率的不断上升[1]，腹壁切口子宫内膜异位症患者有增多的趋势，目前用于诊断腹壁切口子宫内膜异位症主要的方法为彩超，局部穿刺细胞学检查可辅助术前诊断及排除恶性病变，但对子宫内膜异位症结节不必要，会对患者造成痛苦，甚至可能增加复发风险报道[2]。应用多层螺旋CT（MSCT）诊断腹壁切口子宫内膜异位症文献较少，本研究回顾分析应用多层螺旋CT（MSCT）诊断腹壁切口子宫内膜异位症患者资料并取得满意的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月~2012年12月我区两个医疗单位收治手术治疗并术后病理确诊为腹壁切口子宫内膜异位症患者共28例，年龄23~42岁，平均35.7岁，腹壁纵切口9例，横切口19例，发病时间为术后9个月~16年，临床表现：为月经前后周期性腹壁切口处出现疼痛性肿块，呈渐进性加重，月经结束后肿块缩小或不变，月经结束后疼痛逐渐减轻或缓解。

1.2 仪器与方法

8例采用飞利浦Brilliance 16排螺旋CT进行扫描，20例采用东芝4排螺旋CT进行扫描，均行常规下腹部轴位C T平扫和增强扫描 ，使用飞利浦Brilince 16层螺旋 CT扫描机，扫描条件 120 KV，250 mAs准直器（Collimation）模式选择：16 mm×0.75 mm 螺距（Pitch）：0.938，每周扫描时间（Rotation time）：0.75 s，层厚（Thickness）：2 mm，层距（Increment）2 mm，视野 （FOV）：300 mm，重 建 矩 阵 （Matrix）：512×512，采用：日本 Nemoto A60高压注射器，对比剂：碘海醇350 mgI/mL共100 mL，注射速率：3.5 mL/s，采用人工团注法 ，约30 s注完扫描完毕。将所得数据在影像后处理工作站系统：EBW4.0工作站进行图像后处理并进行多角度/多平面重建（MPR）﹑容积再现（VR）﹑最大密度投影（MIP）和任意曲面重建（CVMPR）检查以明确诊断。

2 结果

28例患者均于腹壁瘢痕处或附近软组织内包块，其中23例表现为囊性型包块的CT表现为：与临近器官组织紧密相连的囊性病变，CT值在30～50 Hu。囊壁增强后有轻、中度强化。偶伴囊内出血时表现为局灶性高密度灶，出血伴液化后不强化。3例表现为囊实性包块CT表现为：近器官组织紧密相连的囊实性病变，具有囊性肿物的大部分CT表现。2例表现为实性包块 （见图1），CT平扫表现为等密度实性肿物质，边界清但边界欠光滑。增强扫描由于异位结节中有子宫内膜血管，肿块呈轻、中度均匀强化，偶伴出血，但此2例中有1例术后病理示：腹壁纤维瘤。肿物的浸润深度：4例肿块浸润皮下脂肪及腹直肌前鞘，22例肿块浸润至腹直肌，2例肿块浸润到耻骨后间隙。肿物的大小，最大5.1 cm×4.7 cm，最小0.8 cm×1.6 cm；28例中有8例表现为多发肿物的均为囊性型包块患者。

图1 腹壁实性包块CT表现

3 讨论

本研究显示：与临床资料相结合，特征性螺旋CT表现结合典型临床症状，能准确作出腹壁切口子宫内膜异位症的诊断，而且对临床病灶的手术切除具有重要的指导价值。子宫内膜异位症是育龄妇女常见病，子宫内膜异位症（EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位。是生育期妇女常见良性病，却具有侵袭、种植的特点。主要引起不孕（50%以上）、痛经、慢性盆腔痛[3]。目前为止，子宫内膜异位症（EM）的发病机制仍未明了，该病多数为良性，但其生物学行为却与恶性疾病相似，如浸润生长与复发。对于该病的发病机制目前主要有：子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、在位内膜决定论学说、血行淋巴播撒学说等[4]。较多学者认同的为Sampson的种植学说文献报道剖宫取胎后的腹壁切口瘢痕内异症发生率占腹壁切口瘢痕内异症的90%左右充分证明腹壁切口子宫内膜异位症与种植有很大关系。但北京协和医院妇产科郎景和教授的‘在位内膜决定论’为解释足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发生率低提供了理论依据。腹壁子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症[5]。随着剖宫产率的上升，腹壁子宫内膜异位症的发病率逐年上升，足月剖宫产腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03%~0.40%，但国内学者鲁东红等[6]统计我国的腹壁切口子宫内膜异位症（EMs）的发生率产后7个月~2年达2.84%，远高于国外的报道。特殊部位内异症早期虽有症状，但无特异性，诊断困难，常常导致误诊。腹壁切口子宫内膜异位症的CT表现多表现为三种形式，囊肿型、囊实混合型及实性型。其中囊肿型表现的病理基础与腹膜内型的子宫内膜异位症表现基本相同：囊肿型是含血囊肿的形成系异位内膜组织随经期变化反复出血，刺激周围纤维组织增生、包裹，多房性囊肿是由于囊腔内压力升高，囊壁反复穿破、修复、包裹形成。我们经常能对腹膜型的子宫内膜异位症较容易作出诊断，但较难诊断的是囊实混合型及实性型。因为此两型特别是实性型没有特征性的CT表现，与腹壁的纤维瘤较难鉴别；但这部分的患者只占少数在本研究中只占7%，而且结合患者特征性的临床表现再作出诊断就不太难了。早期我们诊断腹壁切口子宫内膜异位症因为早期的普通CT的局限性诊断率不高[7]，多使用彩超，但随着多层螺旋CT的普及，诊断经验的提高我们再次应用MSCT诊断腹壁切口子宫内膜异位症得到了更高清晰的图像及更多后期处理方法，因此在诊断方面得到了提高。而且CT定位定量很准确，对手术能否完整切除异位的子宫内膜有不可估量的作用[8]。

综上所述，我们认为与临床资料相结合，特征性螺旋CT表现结合典型临床症状，能准确作出腹壁切口子宫内膜异位症的诊断，而且对临床病灶的手术切除具有重要的指导价值；并且诊断迅速、操作简便、无创伤、可靠、可重复性强等优点，因此，多层螺旋CT（MSCT）是诊断腹壁子宫内膜异位症的一种确切有价值的方法。但是本研究非大样的随机双肓对照研究，因此还需要进行大样本研究才能真正确定其应用价值。

[1]社会认知存盲区：中国剖宫产率30年飙升9倍 [J].医药与保健，2012，（6）：6-7.

[2]马新，黄海伟.手术切口部位子宫内膜异位症14例临床分析[J].中国当代医药，2010，17（7）：160-161.

[3]张珂铭（综述），王欢（综述），李力（审校）.子宫内膜异位症致病机制研究进展[J].重庆医学，2011，40（2）：192-194.

[4]董昱，高沧海.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国当代医药，2009，16（17）：163-164.

[5]王敏，成丽.难治性子宫内膜异位症及其临床处理—特殊部位子宫内膜异位症的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，（9）：643-645.

[6]鲁东红，石一复.剖宫产后的妇科问题[J].国际妇产科学杂志，2011，38（1）：79-81.

[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1265-1300．

[8]刘建新，秦小琴.CT对卵巢良性肿瘤的诊断分析[J].中外医用放射技术，1997，（6）：58-59.