王 倩 李 骁 陶利平 杨 丽 王春晖

四川大学华西医院消化内科(610041)

病例:患者男，26岁，因“腹痛3月余，便血20余天”于2011年12月15日收治入院。患者3个月前出现上腹部隐痛，阵发性加剧，伴有反酸、恶心，偶有呕吐黄绿色液体，无呕血便血，无咳嗽咳痰，无潮热盗汗。20余天前，患者疼痛复发，性质同前，解暗红色血便2000 mL，伴有意识丧失。6 d前，患者再次解1000 mL暗红色大便。入院前1 d患者解暗红色稀便2次，约300 mL。患者5年前因外伤致双下肢截瘫，否认肝炎、结核病史，家族史无特殊。入院查体:血压111/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80 次/min，体温36.0℃。神清，消瘦，重度贫血貌，舌肿大，有齿痕。腹软，右下腹压痛、反跳痛，肝区叩痛，murphy征(-)，肝脾肋下未扪及。双下肢肌力0级，未见水肿。血常规:Hb 56 g/L，血细胞比容0.17 L/L，PLT 205 ×109/L，WBC 2.39 ×109/L，白蛋白23.2 g/L。腹部彩超:脾脏肿大，腹腔积液，双肾实质回声异常;腹部平片:部分肠管内积气、未见扩张，腔内见多发气液平。入院第5 d行胃镜和结肠镜检查，示十二指肠球部多发溃疡(H1期)，回肠末端充血糜烂，盲肠、降结肠、乙状结肠(见图1)均可见多个环形溃疡;病理活检示:肉芽肿性炎，部分腺体轻中度异型增生。抗酸杆菌染色阳性(++～+++)，组织PCR可见结核杆菌DNA。胸部CT:双肺散在小结节影，双侧胸腔积液，胸膜增厚。诊断继发性肺结核、肠结核。予HL2EZ方案(异烟肼300 mg qd，利福喷汀450 mg biw，乙胺丁醇750 mg qd，吡嗪酰胺750 mg bid)抗结核治疗半年。出院后患者恢复良好，未再发生便血和腹痛。

讨论:肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，目前我国结核病的防治工作已取得良好的成效，但HIV流行等因素可能会导致结核发病率增加［1］。肠结核多为继发感染，少数来自淋巴或血行播散感染，早期表现为黏膜结核［2］。肠结核的诊断相对较困难，误诊率可达50%以上［3］。肠结核症状无特异性，包括腹痛、右下腹包块、体质量减轻、腹泻、便血等，女性可伴有月经紊乱，易导致误诊。

图1 乙状结肠环形溃疡

结核杆菌可侵袭肠道任何部位，以回盲部最为常见［4］，可能原因为结核杆菌对淋巴组织具有特殊的亲和力，而回盲部富含淋巴组织。消化道出血为肠结核的症状之一，消化道出血的常见原因为毛细血管和小动脉的闭塞性脉管炎导致溃疡［5］。肠结核伴消化道大出血较为罕见，多由肠结核侵及肠系膜动脉或主动脉所致［6，7］。al Karawi等［8］发现，130例消化道结核患者中，以小肠结核和结直肠结核为主，其中分别有1例和3例伴有下消化道出血。许小江等［9］对86例肠结核患者进行总结，总误诊率为31.4%，病变累及部位以回盲部、回肠末端为主(83.7%)，2例发生便血。

对于HIV、长期使用免疫抑制剂以及严重营养不良的肠结核患者，应提高消化道大出血的警惕，全面考虑以免漏诊、误诊。回盲部为肠结核好发部位，但肠道其他部位病变时仍需警惕肠结核可能。若有肺部结核表现，或结核中毒症状时，应高度怀疑肠结核，最终诊断仍需病理和细菌学检查证实。结肠镜是有效的诊断手段，镜下表现以溃疡型居多［8，9］，但需与多种疾病进行鉴别，如克罗恩病等［10］，病理活检、抗酸染色、结核培养或PCR等检查有助于鉴别诊断。克罗恩病镜下多表现为卵石征和非对称性纵行溃疡，较特异的病理变化包括裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、淋巴细胞聚集和全层炎症等，而黏膜肌层破坏、肠壁和淋巴结干酪样坏死常见于肠结核。此外，PPD皮试、钡餐、腹部CT检查诊断肠结核虽缺乏特性，但在缺乏证据时，其结果有参考作用和提示意义，肠结核患者腹部CT较少发现肠壁增厚。对持续活动性出血、结肠镜阴性或有禁忌的患者，可考虑行剖腹探查。

本文报道了以结肠多发溃疡为镜下改变，以消化道大出血为临床表现的肠结核病例，这在国内尚属首次。本例患者结肠镜示结肠多发溃疡，回肠末端、盲肠、降结肠、乙状结肠均有累及，病变范围较广，临床上罕见，易导致误诊。本例患者无呼吸道症状和结核中毒症状，以消化道大出血为主要表现，临床表现不典型，为及时诊治带来了一定的困难。抗酸染色、结核杆菌培养、PCR检查诊断肠结核的阳性率均较低，临床常以典型的病理改变作为确诊依据。本例患者病理活检示肉芽肿性炎，抗酸染色、PCR均为阳性，肠结核的诊断较为明确。此外，该患者因双下肢截瘫而长期卧床，需谨慎接受小肠造影和胶囊内镜检查，故结肠镜检查显得尤为重要。

总之，肠结核的症状无特异性，病变可发生于好发部位，临床医师应加强认识，提高诊断率并采取相应的治疗方案。

1 Global tuberculosis control:WHO report 2011［R］.World Health Organization.2011.

2 欧阳钦，李蜀华.12例大肠结核内镜诊断及随访观察［J］.内镜，1990，7(2):84-85.

3 刘暴，包晓东，高维生，等.肠结核的诊断及外科治疗37例报告［J］.中华普通外科杂志，1999，14(3):201-203.

4 Howell JS，Knapton PJ.Ileo-caecal tuberculosis［J］.Gut，1964，5:524-529.

5 Chuttani，HK，Sarin SK.Intestinal tuberculosis［J］.Ind J Tub，1985，32(3):117-124.

6 Kahn SA，Kirschner BS.Massive intestinal bleeding in a child with superior mesenteric artery aneurysm and gastrointestinal tuberculosis［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006，43(2):256-259.

7 Kodaira Y，Shibuya T，Matsumoto K，et al.Primary aortoduodenal fistula caused by duodenaltuberculosis without an abdominal aortic aneurysm:report of a case［J］.Surg Today，1997，27(8):745-748.

8 al Karawi MA，Mohamed AE，Yasawy MI，et al.Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis:report on 130 patients［J］. J Clin Gastroenterol，1995，20(3):225-232.

9 许小江，周丹，余庆祥.86例肠结核临床分析［J］.河北医学，2010，16(5):552-554.

10 叶润生，陆继春，郑光.43例肠结核的回顾性分析［J］.华西医学，2003，18(4):554.