李晚莲 高 嫔

(湖南农业大学公共管理与法学学院，湖南 长沙，410128)

一、引言

2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立政府组织、引导、支持，农户自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)。新农合从我国基本国情出发，是解决农户“看病难、看病贵”问题的一项重大举措，有利于提高农户健康水平，实现全面建成小康社会主义目标。2012年是新农合制度实施10周年。实施10年以来，在政府的高度重视和正确领导下，农户积极参与，新农合制度取得了显著成效，实现了全面覆盖的目标。截至2012年6月底，参合人数为8.12亿，参合率达到95%以上。筹资水平不断提高，保障能力逐步增强，形成了以住院大额费用补偿为主，并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式发展。

但该制度实施过程中也出现了不少问题，影响新农合的健康可持续发展。有关新农合存在的问题，国内学者做了大量的研究，主要集中在制度目标、基金运行、补偿机制等问题上。在制度目标上，林闽钢(2008)指出新农合以保大病为主的目标容易导致受益面窄、补偿率低等问题，造成诱发逆向选择，也不利于建立稳定的筹资机制。[1]在基金运行上，高广颖等(2009)分析基金运行的不同阶段出现农户个人缴费基金和财政补助基金不能及时到位以及新农合基金流向不合理的问题。[2]在补偿问题上，熊吉峰等(2010)通过对四川贫困地区进行调查发现农户新农合补偿的获得性与补偿额度是受到住院费用、是否得慢性病、住院级别、家庭等因素的影响。[3]易红梅等(2009)认为参合农户从新农合中实际得到的补偿比理论补偿低。从农户的角度来研究新农合制度，现有的研究主要集中在农户的满意度、医疗认知与参与意愿。[4]王红漫等(2006)运用多水平多变量方法论证政策知晓程度、医疗服务费用、报销情况满意度及主观期望共付率影响农户对新农合的满意度。[5]李丽等(2012)通过问卷调查发现，农户的文化程度、家庭成员构成、家庭成员的健康状况、参合的缴费水平等与农户的参合意愿密切相关。[6]崔凤、赵俊亭(2012)过对山东省青州市谭坊镇农户的调研发现，农户对基金筹资的组成部分认知程度较低。[7]通过总结文献，笔者发现学者们对于新农合进行了比较全面的研究，但这些研究主要集中在新农合制度框架内的分析，尤其主要是从制度供给方的研究成果较多，而基于农户视角来研究新农合制度所存在的问题成果比较少。笔者认为，农户是新农合制度的直接作用对象，其对政策的认知、评价和回应是新农合制度运行的关键，忽视农户本身对新农合制度问题的认知评价不符合新农合制度发展的总体目标。因此，本文力图从农户的视角，研究新农合制度存在的问题，以期对该制度的可持续发展添砖增瓦。

二、D县新农合现状分析

(一)湖南省D县基本情况

湖南省D县地处湘西南中部，下辖22个乡(镇)、1个管理区、566个行政村，总人口83万人，农业人口697199人。本次调研选择湖南省D县主要出于两个原因:一是D县经济发展在全市处于较低水平，属于欠发达地区，2011年纳入湖南省扶贫工作范围。2011年湖南省农村居民人均纯收入为7440元 ，而D县仅为3220元，比全省低2.3倍，存在很巨大的差距.[8]而了解欠发达地区的新农合制度运行情况对新农合制度的可持续发展意义重大;第二，D县作为全省第三批、市第二批新农合试点县，制度已经实施了6年了。该县新农合工作2007年2月1日开始筹备，4月1日正式启动参合农户补偿。现有22个乡镇合管站、1个管理区合管站、36家县内定点医疗机构、589个村级定点医疗机构。自实施新农合制度以来，D县加强组织领导，加大实施力度，新农合参合率、报销水平不断提高，3年来获得市新农合先进单位、新农合办2010年被评为市农合系统第一个市级文明单位。

(二)农户参合情况

新农合的参合行为指在户籍所属地的农户，按照新农合参合规定以户为单位参加新农合的行为。它主要包括参合人数、参合率等内容。其中参合人数是指单位范围内参加新农合的总人数;参合率是指参合人数与当参合地区人口总数的比值，它是衡量新农合发展状况的重要指标，也影响着基金筹集及补偿报销的水平。D县2007年实施新农合以来，以该县为单位统筹和组织管理，让农户对新农合问题有了一定程度的认同和了解，使参合率不断提高。2012年参合率高达到97.34%，相比2007年提高了14.34%。2012年的参合人数为68.43万，比2007增加了12.11万人。该县近5年的参合情况如下图1所示。

图1 2007－2012年D县新农合参合人数(万人)和参合率(%)情况

通过图1可以发现，D县的参合人数和参合率逐年呈上升趋势，根据新农合制度设计来看，参合率的稳步上升，意味着D县农户对新农合的认知度与参与意愿逐渐提高，有利于新农合制度的继续推进。

(三)基金运行情况

新农合的基金运行包括新农合基金的筹集、使用、管理、监督四个方面。首先，基金筹集是由农户自缴、集体扶持、各级政府财政补助三种方式相结合的筹资机制。它是新农合得以顺利运行的物质基础。其次，基金使用绝大部分用于医疗补偿费用，只有较小比例的基金用于新农合医疗服务机构、农合办的日常开支经费。新农合基金管理主要是各级新农合管理委员会及其经办机构进行管理，按照《D县新农合统筹基金管理实施办法(试行)》规定应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，专款专用，专户储存，确保基金安全。最后，基金监管是由各级政府部门和参合农户代表组成新农合监督委员会来执行，新农合基金的使用和管理需接受其及审计部门的监管，以防范新农合的基金风险。

新农合实施以来，由于政府和社会的大力支持，农户按规定上缴自筹费用，使资金运行较平稳。D县每年所筹集的基金基本上都能按时全部到位，2012年D县新农合实际筹集基金15863.395万元，比2011年筹集基金增加了近4928万元，比2007年却增加了高达4.9倍。

图2 D县2007年－2012年新农合筹资总额情况

新农合的基金使用主要是用于对参合农户到定点医疗机构就医时进行补偿的支出。基金使用率是指在每年度内补偿支出与筹资总额的比值，它反映了每年度新农合补偿率与基金结余率的高低，是衡量新农合基金是否正常运行的重要指标。从图3可以看出，D县2007年新农合的基金使用率仅为69.1%，而2009年高达105.3%，超出了新农合的筹资总额，短短两年基金使用率相差36.2%。结合实地调研发现，由于D县在2007年刚开始实行新农合，新农合管理委员会担忧使用率过高会使基金入不敷出，因而设定较低的补偿率，结果使得新农合基金结余比例较高。在之后的两年里，D县总结以往经验，提高补偿率，减少了新农合基金的结余，在2009年还是超出了筹资总额的5.3%。2009年以来，D县在不降低补偿水平的情况下，保障基金使用处于正常状态，防范基金风险。

图3 D县2007－2011年基金使用率

(四)补偿模式

新农合补偿模式是规定怎样补偿参合农户就医时所发生的医疗费用，它是基金使用的主要途径，直接关系到参合农户的受益情况，是新农合制度的核心组成部分。D县新农合实行“大病统筹+门诊统筹”模式，它是指补偿基金一部分用于住院补偿，另一部分用于门诊补偿。住院补偿设立起付线、报销比例和封顶线，具有抵御大病风险的能力。门诊补偿是完善新农合制度的重要举措，实现“保大兼保小”的目标，扩大补偿范围，提高农户参合的积极性。2012年D县门诊统筹58元∕人，其中普通门诊30元∕人;一般诊疗费8元∕人;特殊门诊及特殊重大疾病和慢性病门诊20元∕人用于全县统筹。这样可以扩大受益面，鼓励农户及时就医，提高门诊利用率。

三、问题分析

湖南省D县自实施新农合以来，取得了巨大的成就，但问题也同样存在，农户作为新农合的需求主体，其需求满足状况的好坏关系着整个新农合制度落实是否到位以及国家在解决农村社会保障问题的成功与否。根据笔者的调研，发现D县新农合制度存在以下一些问题:

(一)人均参合费用收缴不合理

据在D县调研了解，参合费用普遍是村干部按照以户为单位上门挨家挨户收缴，然后上交至镇上的农合站，再由农合站交至县合办统一管理，最终构成农户个人自筹费用。但是D县在近几年自筹费用标准不断增加，农户表示参合存在着一定的强制性，甚至出现逆向选择现象，不利于筹资机制的稳定。

“每年在交参合费用时，比较恼火。2007年开始参合时，我们每人交10元/年，但到2012年增加到每人50元/年，短短5年就提高了每人40元/年。听说明年要涨到60元/人了。以这样的速度增长上去，到最后我们老百姓还是看不起病。看新闻报道是实行自愿原则，但政府规定要以户为单位参合。如果我们不按规定参合，村干部就会每天到家里想催债的一样，觉得村干部也不容易，最后也只有家里6个人全部参合”。(访谈对象1)

图4 2007－2012年D县新农合自筹标准

(二)定点医疗机构布局不合理

根据《D县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》将其划分为省、市、县级医院、乡镇中心卫生院、乡镇卫生院及卫生分院五级。但在调研中发现，村卫生室虽然未纳入定点医院的范围，但却是农户经常去就诊的地方。由此可以看出，村卫生室在农村基本医疗服务中扮演的重要角色，也说明定点医疗机构布局没有优先考虑方便农户看病就医。

“虽然我们全村基本上都参加了新农合，但用得比较少。新农合要去定点医院才可以报销，我们这里离最近的定点医院坐车也要两三个小时，平时大多数只是患一些感冒，来回的车费都可以在村卫生室买几盒药了。所以，大家都会经常会选择在村卫生室就诊，加上卫生室的医生跟大家比较熟悉，也不会给我们开贵的药，这样也十分的方便。”(访谈对象2)

(三)报销程序复杂而繁琐

新农合报销是指参合农户在定点医院就医之后，准备相关资料按照农合办规定的程序到农合办办理相关手续而获得的一定比例的医疗补偿费用。新农合的报销是参合农户得到医疗补偿的重要环节，是参合农户真正了解新农合的主要途径。从D县报销流程来看，农户就诊后，首先需准备身份证、户口本、住院结算单、合作医疗磁卡等资料，然后到报账点进行各项审核以及复审，再经过财务复核，经由镇合管站负责人签字后，再由财务室开出支票，最后农户持支票前往银行领取就医补偿费用。经过这样六个步骤，农户才能拿到补偿费用，可见D县新农合报销程序复杂而繁琐，增加农户报销难度加大，不利于新农合工作的开展。

在调查过程中，针对新农合报销程序的问题中，有一位受访农户谈到:

“有一次生病在D县人民医院住院，为了获得新农合补偿金额，去距离家几十公里的D县城跑了三趟才得以报销。第一次是户口簿没有带，第二次是住院原始单据不符合要求，跑了三趟用了上百元的路费，报销的费用才三四百元，而且那农合办的工作人员态度也不好。早知道是这种情况，懒得去报销了，浪费时间。”(访谈对象3)

图5 湖南省D县定点医疗机构补偿流程

(四)农户住院实际所得报销额低

根据《2012年D县新农合费用补偿基本政策简介》规定住院补助费用的计算公式为:本次住院补偿费用=(本次住院总费用一起付线一规定不予补助的药品、诊疗项目、器械材料费用、不合理检查费用等个人自费费用)×报销比例。从住院补偿费用的计算方法来看，意味着农户在住院治疗时，只需缴纳起付线和个人自费费用，就能治愈疾病。一般而言，起付线和报销比例具有确定性，要极大降低农户经济负担，主要是降低个人自费费用，最终实现新农合的制度目标。另外，从表1可以得出，近4年来，D县的住院补偿中的起付线有所降低，报销比例、封顶线不断增加，这也表明D县新农合的住院补偿水平提高，尤其是2012年在乡镇级实现了全报销模式，极大减轻了农户的经济负担。

表1 D县住院补偿情况表

“今年年初，我患子宫肌瘤，去县里的医院做子宫切除手术，从住院到出院一共是十来天，所有的费用加起来共花了4000多块元。后来，去镇里的农合办才报销1200元，这样算下来自己花了近3000元。和以前没有新农合相比，我们的医疗经济压力并没有减轻。电视报纸上都宣传极大减轻农民的负担，我看都是空谈，不切实际。”(访谈对象4)

从农户H的实例分析，根据《2012年D县新农合费用补偿基本政策简介》规定住院补助费用的计算公式和表1中D县2012年县级起付线为700元，报销比例80%，可计算出农户H所花费个人自费费用高达1800元。个人自费费用包括规定不予补助的药品、诊疗项目、器械材料费用、不合理检查费用等，由此可知，农户的实际所得报销额低是由于非补助药品多、诊疗项目多、器械材料费用高等因素造成的。

(五)运行机构服务水平低

根据新农合制度规定，运行机构主要包括农合办、定点医疗机构。在D县了解到，农户对运行机构服务的满意程度较低。首先，农合办工作效率低下。D县某镇的农合站的工作人员只有3名，该站负责人原来是在乡镇卫生院工作，实施新农合以后，才被借调到农合站工作。其余2名工作人员以前从事的工作与新农合无关，也未接受过专业培训，缺乏专业性。同时，农合办的工作人员没有服务意识，对于农户的疑问不理睬;其次，定点医疗机构服务态度差。在D县2007年实施新农合以来，定点医疗机构就诊患者数量直线上升，而且新农合规定对住院患者给予补偿比例较大，使住院病人增多，一些医院的床位很快就达到饱和状态，有些只能走廊上加床，致使医疗服务质量不尽人意。

四、原因分析

(一)参保模式与现实需要存在偏差

新农合筹资制度实行自愿原则下，这样虽然充分尊重了农民的自主意愿，但难以避免“逆向选择”现象，降低参合率，增加基金风险。所谓“逆向选择”来源于信息经济学理论，是指市场交易的一方利用多于另一方的信息使自己受益而对方受损时，信息劣势一方难以顺利做出买卖决策，于是价格随之扭曲，并失去平衡的供求、促成交易，从而导致市场效率降低。[9]不同农户面临的疾病风险和期望值不同，在新农合中，青壮年认为自己患病概率小而参合愿意不强;而那些易患病的农户最愿意参合。假设新农合参合完全遵守自愿原则，参合率就会较低，导致疾病风险共担的目标难以实现。要解决“逆向选择”的现象，就必须改变自愿原则的参保模式，在某种程度上实行强制性，提高参合率，以保障补偿基金的充足，真正起到了为农民防御疾病风险的作用。

(二)支付模式设计缺陷

在现阶段新农合制度中，定点医疗机构作为新农合的供给方，是医疗费用支付的主导者，对于基金收支平衡、提高补偿水平有关键性的作用。由于医疗市场存在信息不对称，医疗机构诱导供方不断需求的倾向，容易出现道德风险。我国现阶段的医疗机构普遍实行按服务收费的方式，医疗机构的道德风险行为也比较严重。在新农合中，农户只有定点医疗机构治疗才能得到报销，这让农户在就医过程中处于劣势地位。定点医疗机构为了自身利益，就会对参合农户开大处方、进行不必要的检查、重复用药等诱导需求行为，导致不予以报销的个人自费费用增加，农户住院实际所得报销额也就降低了。所以，通过设计合理有效的支付方式，控制医疗费用的上涨。在提高农户健康水平，降低医疗成本，真正发挥新农合解决农村医疗问题的作用。

(三)管理机构建设落后

新农合的管理机构是通过国家政策和各地区的新农合管理办法设立新农合管理委员会，其主要职责是根据新农合规章制度对新农合进行基金管理、医疗补偿管理、定点医院管理保以及监督管理等一系列管理机制。新农合管理机构处于设立初期，管理范围涉足广，管理难度大，面临着缺少专业性人才、缺乏实践操作经验、监管机制滞后等难题。所以，在对新农合管理的各个方面出现了不少问题。新农合管理机构除了管理新农合的相关事项外，还需要加强对农村基层医疗服务的管理建设，逐步改善农村医疗卫生条件。[10]这对于刚刚起步的管理机构而言，管理难度大，因此，加强管理机构建设是解决新农合中问题的关键一步。

五、建议

基于对湖南省D县新农合的实地调查分析发现，农户从参合到使用的过程中暴露出新农合制度存在的问题。新农合制度实施效果的好坏，关系到解决农户“看病难、看病贵”的迫切愿望，对此提出以下建议。

(一)完善制度设计，普及新农合知识

第一，完善制度设计，调动多方主体积极参与，制定符合农户个体实际需求的参保模式;第二，加大在村委会的宣传栏粘贴宣传内容、在医疗机构、农合办等处发放宣传材料、利用报纸电视宣传等措施，扩大新农合的影响力;第三，有条件的地区可以聘请专业人士进行知识讲座，用通俗易懂的语言讲授新农合的政策规定及经办流程。运用典型案例，分析新农合中的常见问题，引导农户尽量避免这些问题。如让农户知晓费用报销所需的各类程序以及所需票据，减少报销过程中的等待时间和因手续不全造成的多次排队。通过各种宣传，增进农户对新农合的认知，提高农户参合的积极性和自觉性。

(二)推进支付方式改革

针对当前我国实行按服务收费的医疗方式所带来的问题，在新农合中应推进对支付方式的改革。第一，坚持以现阶段的后付制向预付制转变，支付方式由单一的按项目付费转变到混合支付方式。其中主要包括按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，在新农合中可以根据实际情况选择与之相适应的支付方式。对于一些常见需手术治疗的疾病，可以实行按病种付费和总额预付的支付方式。[11]这样可以有效防止医疗服务机构诱导行为，控制医疗费用的不合理上涨，促进农户真正享受医改的成果;第二，制定科学合理的支付标准。农合办须聘请有关专家运用科学的方法并根据不同定点医疗机构的级别与经济发展水平差异制定不同的支付标准。同时，农合办还应加强与定点医疗机构进行协商并签订医疗费用协议文件，确定公平合理的支付标准。

(三)加强新农合运行机构的建设

第一，提高农合办的工作效率。首先，政府应加大对农合办经费的投入，以解决其经费短缺以及并且工作人员的待遇工作人员的工资水平与新农合工作量不成正比的现状。其次，针对人员不足和专业性弱的情况，可以通过公开招聘高素质专业人才以及组织定期专业培训，提高农合办整体队伍素质，从而为参合农户提供高效优质的服务;第二，加强对定点医疗机构严格管理。首先，新农合管理委员会制定严格合理的准入机制，通过公开招标方式，公平竞争，择优选取定点医疗机构，以保证定点医疗机构的质量。然后，在科学合理的基础上，建立包括服务费用、服务范围、服务质量等内容的评价机制，定期运用评价机制对定点医疗机构各项内容进行管理监督，规范约束其医疗行为和收费行为，一旦发现有违规违法行为，立即进行严格查处整治，保障参合农户的自身利益;第三，提升乡村医疗服务能力。首先，政府应加大对乡村医疗机构在政策和财政上的支持，建立乡村医疗卫生服务网络机制，发挥其在农村医疗服务的主要作用;其次，加强乡村医疗队伍建设，提高医务人员的技术水平和服务质量。

附:访谈对象基本信息

访谈对象1——性别:男;年龄:43岁;文化程度:初中;职业:农民

访谈对象2——性别:男;年龄:49岁;文化程度:高中;职业:农民(村支书)

访谈对象3——性别:女;年龄:53岁;文化程度:小学;职业:农民

访谈对象4——性别:女;年龄:45岁;文化程度:初中;职业:农民

[1]林闽钢:《新型农村合作医疗制度缺失研究》，载《东岳论丛》，2008(1)。

[2]高广颖等:《我国新农合基金管理过程中存在的问题与应对策略》，载《中国卫生经济》，2009(28)。

[3]熊吉峰、丁士军:《西部贫困地区新农合制度补偿经济绩效及影响因素》，载《求索》，2010(1)。

[4]易红梅等:《农民参合行为及其对新型农村合作医疗财务可持续性的影响分析》，载《经济问题探索》，2009(5)。

[5]王红漫等:《新型农村合作医疗参与、满意度及持续性的影响因素分析》，载《中国人口科学》，2006(5)。

[6]崔凤、赵俊亭:《参合农户对新农合的满意度分析——对山东省青州市谭坊镇农民的调研》，载《中国人口学科》，2012(1)。

[7]李丽等:《农民参加新型农村合作医疗的影响因素及满意度分析——基于安徽省13县368个农户调查的实证研究》，载《经济经纬》，2012(1)。

[8]信息来源于:http://www.hntj.gov.cn/tjgb/glgb/201303/t20130307_98236.htm.

[9]约瑟夫·E·斯蒂格利:《公共部门经济学》，43～46页，中国人民大学出版社，2005。

[10]邓大松、张国斌:《新型农村合作医疗制度:困惑与出路》，载《上海行政学院学报》，2007(8)。

[11]张晓红等:《新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析》，载《税务与经济》，2013(3)。