舒艳芳，滕 磊

(上海中医药大学附属曙光医院 耳鼻喉科，上海 201203)

明代著名医家龚廷贤所著的《万病回春》是一部论治内、外、妇、儿、五官等各科疾病的方书。其中论述探本推标，条分缕析，治法丰富多彩，颇切实用。笔者就其《万病回春·卷五·耳病》治疗耳聋的学术思想试探讨如下。

1 以肾为主，以虚实为纲

龚廷贤的《万病回春》共8卷,本书是在参阅《黄帝内经》《难经》等经典医著和金元四大家等历代名医著作的基础上，总结前人的学术精粹，并参以自己的临床经验编撰而成的集大成者。《万病回春》中强调了“肾开窍于耳”的观点。如其卷一即以“万金一统述”为题，概括论述了天地人、阴阳五行、脏腑功能、主病脉证等中医基础理论，其有言曰：“耳者，属肾，耳和则知五音也。”纵观《万病回春·耳病》章节，耳聋的虚证和久聋均责之于肾。故曰：“肾虚，则耳聋而鸣也。”笔者认为，《万病回春》治疗耳聋，是以强调耳与肾的关系为主旨的。龚氏在《万病回春》中论耳聋病因多源于肾，论治疗多调理肾，成为其临证的主要特色之一。当然，龚氏虽然强调了以肾为主的观点，但并不是只从这单一角度来讨论的。调查显示：肾虚血瘀是老年耳聋最主要的病理病机，随着年龄的增长，老年人逐渐出现气血津液亏虚，导致血液循环瘀滞阻塞。气血不畅，阻于耳窍，则耳窍失聪[1]。在确定治耳以肾为主的基础上，龚氏进一步以虚实为纲，以确定辨治耳聋的大法，如其将耳聋的病因责之于“肾虚”“伤风”“火贼”“气闭”等等。笔者认为，人身十二经络中，除足太阳、手厥阴，其余十经络皆入于耳。因此，耳聋的病因病机复杂，中医所谓“经脉所过，病之所主”，以虚实为纲辨治耳聋有提纲挈领的作用。

2 耳聋的分类及辨治

2.1 单耳聋和双耳聋的辨治 龚廷贤把耳聋依病位分为3大类:即左耳聋、右耳聋和双耳俱聋。龚氏分左、右耳聋，是以气血为本所阐发的，其十分重视气血在生命活动中的重要地位。《万病回春》一书中对气血在生理、病理、诊治等方面的重要性均有阐发。在生理上，他认为气血是人身之本，长养经络肢体百骸，滋养五脏六腑，其形成与脾胃有密切关系，气血通调又不离肝心肺肾4脏，因此，气血营卫的阴阳相贯、周流不息是维持人体生命及健康的重要保证。在病理上，龚氏认为气血一有阻碍，则百病由此而生，抓住疾病的本质。因此，耳左聋者，龚氏认为因于“忿怒动胆火也”，以营血亏耗、清胆降火为主，治以“滋肾通耳汤”，方中当归、川芎、白芍、生地黄补血养血，知母、黄柏、黄芩等清泻胆火；耳右聋者，龚氏认为因于“色欲动相火”，乃因于气分为病，相火上炎，扰乱气机，治以“龙胆汤”，药以清相火、调理气机为主。至于两耳俱聋者，龚氏认为与患者嗜食肥甘厚味有关，乃“厚味动胃火也”。

2.2 火热致聋 耳为清虚之窍，以通为用。耳之所以能够发挥正常的生理功能，就在于耳窍的虚灵为用。火热上扰是引起耳聋的常见病机，热邪上犯，郁滞清窍，则耳闭而不能听音。《万病回春》中将热邪致聋分虚实而治，实证者，乃因“上焦热”，实热耳聋的特点是“耳鸣耳聋”，或耳内生脓，治以“蔓荆子散”；虚证者因于“虚火升上”，虚火上炎则痰气郁于耳中，或闭或鸣，治以“通明利气汤”。包括龚氏在辨治单耳聋和饮食厚味所致的耳聋时，都有火热的因素参杂其中。火热之邪引起的耳聋临床上也很多见，如临床上常见的暴聋，很多是因肝火上扰、痰火壅结所致,研究[2]发现突发性耳聋的患者多具有A型性格特征。患者多有性情急躁、抑郁等不良情绪，具有强烈的好胜心和时间紧迫感，易激动。像暴怒伤肝，肝火上扰耳窍，或忧郁思虑引起肝气郁滞，郁而化火，炼津成痰，痰火上扰耳窍等都属于火热致病。

2.3 肾虚耳聋 年老肾衰，或劳欲伤肾，则耳聋失聪。《素问·阴阳应象大论》载：“北方生寒，在脏为肾，在窍为耳。”《素问·金匮真言论》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”所以，“耳以一窍而并官心肾。”“肾开窍于耳，寄窍于心。”的观点自古有之。肾藏精，心藏神，神为阳，精为阴。阳清而阴浊，清气上升，则孔窍空虚，浊气上逆，则孔窍闭塞，空虚则善听，闭塞则莫闻。临床上发现，肾虚致聋在耳聋中占有相当的比重，所以龚氏以肾为主辨治耳聋是有理可依的。龚氏辨治肾虚耳聋，以滋阴地黄汤为主。主要是六味地黄丸加黄柏、知母、远志和石菖蒲等而成。所以其着眼点还是在“肾精虚损”，除了耳聋的症状外，还可兼见耳鸣、失眠多梦、腰膝酸软等伴随症状。研究[3]发现肾脏与耳在解剖组织和酶的含量与分布方面，在水和电解质平衡生理机制及两个器官对某些药物的药理反应上均有关联。慢性肾炎耳聋的患病率及听力损伤的程度随着慢性肾炎的分期增加呈明显上升的趋势，表明肾脏病患者耳聋的患病率与肾功能状态及肾小球滤过率的情况密切相关，且随肾小球滤过率的下降其耳聋的程度也会加重，这对肾脏病患者耳聋耳鸣的预防及治疗提供一定的参考及指导意义。

3 讨论

《万病回春》是龚廷贤全部著作中影响较大的代表作，我们在《万病回春》中可以看到，龚氏对临床各科疾病的分析和治疗详尽。在耳病方面。龚氏认为耳者肾之窍，故治耳者以肾为主，并且从部位上分左右，从病机上分虚实、风火等调治，反映了龚氏的临床治验达到了炉火纯青的地步。

耳聋是耳科临床的顽症，发病率很高，特别是感音神经性耳聋，长期以来一直困扰耳科医师和患者，是造成人类残疾和影响人类健康的常见疾病，也是临床上最常见的遗传性疾病之一，如最新研究[4]发现,GJB2基因突变与耳聋密切相关，这为耳聋禀赋说提供了理论依据。据统计，全世界新生儿中出现双侧听力损失≥40 dB的永久性感音神经性聋为1/500；到青春期,这一比例上升到3.5/1 000[5]。由于病因病机的多样性和不确定性，使得耳聋的治疗长期处于停滞状态，目前尚未找到简单有效并且适用于各种情况的药物疗法或其他有效的生物或物理疗法。听力丧失的这种生理缺陷，阻隔了学习和社交的正常途径，给患者带来的不仅是生活、学习和工作上的困难，同时还伴有精神心理创伤。承载着耳聋治疗希望的生物治疗[6]目前还处于起始阶段，优秀的中医古籍无疑是现阶段提高耳聋治疗率的一剂良药，龚氏以肾为主，以气血为本的辨治思路，为进一步探索和治疗耳聋提供了具有一定意义的医疗途径和方法。

[1]王桃娇,丁海峰.老年性耳聋听力损失程度调查及中医辨证分型与治疗[J].中国老年学杂志,2011,31(15):2842.

[2]钱欣梅,张向阳.突发性耳聋患者行为类型与某些生化指标的相关性研究[J].中华耳科学杂志,2003,1(3):70.

[3]梁莹,屈欢欢.慢性肾脏病患者耳鸣耳聋患病率及临床特点调查[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(1):39.

[5]Morton CC,Nance WE.Newborn hearing screening-a silent revolution[J].N Engl J Med,2006,354:2151-2164.

[6]杨仕明,赵立东.耳聋生物治疗现状与挑战[J].中华耳科学杂志,2011,9(3):239-243.