谢志娟

建立有效的、能反复应用的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证，深静脉置管建立临时血管通路具有简便快捷的特点，已广泛应用于急性肾功能衰竭、慢性肾衰内瘘成熟前、各种类型中毒抢救等血液透析治疗。目前常用的深静脉置管部位包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。但是由于锁骨下静脉置管导致的静脉狭窄率高，影响该侧上肢内瘘的建立，因此美国NKF-K/DOQI工作组建议如果患者需要做动静脉内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下静脉置管[1]。股静脉置管和颈内静脉置管则作为工作组推荐的置管途径。为此，笔者比较了股静脉置管和颈内静脉置管在血液透析中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012￣01—12在笔者所在医院血液净化中心诊断为慢性肾衰竭并行维持性血液透析治疗的的患者169例；男97例，女72例；患者透析频率3次/周，4 h/次。排除有心肺肝疾病以及其它严重慢性疾病及有严重凝血功能障碍及出血倾向者，患者均有血液透析指征。将患者分为两组：颈内静脉置管组89例和股静脉置管组80例。两组患者在性别、年龄以及病情方面无统计学差异（P>0.05）。

1.2 置管方法 穿刺置管器械均为深圳市益心达医学新技术有限公司生产的双腔中心静脉导管，管径型号均为11.5F，颈内静脉组选用长度为13 cm的导管，股静脉组选用长度为16 cm的导管。穿刺方法均采用Seldinger法。经皮右侧颈内静脉置管方法：患者取平卧位，头偏向左侧，常规消毒铺巾，以喉结与胸锁乳突肌内侧缘，颈内动脉外侧0.5 cm处为穿刺点，1%利多卡因局麻后，穿刺针沿穿刺点进入，针尖指向右侧乳头方向，见暗红色静脉回血后，保持穿刺针固定，置入导丝，拔出穿刺针，用扩皮器沿导丝扩张皮肤、皮下组织及静脉鞘，将导管顺着导丝置入颈内静脉，拔出导丝，缝线固定导管，敷料覆盖包扎，置管深度为13 cm。经皮右侧股静脉置管方法：患者取平卧位，右下肢外旋外展，膝关节稍屈曲，常规消毒铺巾，取腹股沟韧带下2～3 cm、股动脉搏动内侧0.5～1 cm处为穿刺点，1%利多卡因局麻后，穿刺针沿穿刺点进入，针尖指向肚脐眼方向，其余步骤同右侧颈内静脉置管，置管深度为16 cm[2]。

1.3 置管护理 透析前后接触导管时均严格无菌，透析前抽出导管内肝素，注入首剂肝素进行血透。透析结束后用25 mg肝素稀释至3 ml，每腔导管1.5 ml肝素盐水封管，肝素帽封口，无菌纱布包裹。导管出口处换药2～3次/周。

1.4 拔管指征 动静脉内瘘成熟并成功使用2次或出现下列导管相关的并发症之一：①导管相关的感染，经正规抗生素治疗无效者；②深静脉血栓栓塞或狭窄；③导管双腔均形成血栓血流不畅并且尿激酶溶栓无效者；④反复血流量不佳者；⑤导管自行脱出者。

1.5 观察指标 导管留置时间及导管相关并发症，包括误穿动脉、血肿、局部出血、动静脉瘘、气胸、导管相关的局部或全身感染、导管堵塞、透析时导管血流量不足、导管脱落等。

1.6 统计方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组设计的两样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 导管留置时间 股静脉7～82 d，平均（33.8±10.3）d；颈内静脉10～135 d，平均（68.7±23.4）d，股静脉明显短于颈内静脉（P<0.05）。透析时血流量均为200～280 ml/min。

2.2 常见并发症 两个置管部位的并发症包括置管过程中和留置期间比较见表1。从表1看出，两组置管过程中并发症均无统计学差异（P>0.05）。

3 讨 论

中心静脉置管是建立临时血管通路最常见最有效的途径，患者痛苦少，穿刺成功即可血液透析，能满足透析时血流量要求[3]。目前在国外80%以上患者采用导管进行血液透析[4]。当然中心静脉留置导管的使用时间长短直接影响到血透的顺利进行，在慢性肾功能衰竭患者内瘘成熟之前尤应尽量延长导管使用寿命[5]。本文结果显示，颈内静脉置管的使用寿命明显长于股静脉置管，且大部分患者拔管时已可无需使用颈内静脉导管，提示我们若患者条件许可，可优先选择颈内静脉置管。

深静脉置管最常见的并发症：一是导管功能不良，导管内血栓形成，正常血液透析结束时，以纯肝素封管，是防止凝血的关键处理措施。二是感染，感染是透析患者仅次于心血管并发症的第2位死因，病死率15%～38%[4]。深静脉置管引起的感染风险是动静脉瘘和人工血管通路的2～5倍[6]。当出现导管隧道口感染时，局部应用抗生素软膏（莫匹罗星）[7]；导管内发生感染时，其早期特点是血液透析治疗开始的1～2 h出现寒战、发热等全身感染症状，及时做导管内血培养及药敏试验，并根据药敏结果及时选用敏感抗生素全身抗感染，局部使用庆大霉素8万U加尿激酶1万U封管，控制感染效果明显。

表1 两组置管部位并发症比较

综上所述，深静脉留置双腔导管是一种安全、有效、实用且快速建立透析血管通路的方法，颈内静脉置管优于股静脉置管，是理想的临时血管通路。

[1]王海燕，王 梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2003.468.

[2]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008.48-58.

[3]Quarello F，Forneris G，Bocra M，et al.Do central venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas or grafts[J].J Nephrol，2006，19（3）:265-279.

[4]CORR 2010.Report-Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada，2010.1999-2008.

[5]Bevc S，Pecovnik-Balon B，Ekart R，et al.Non-insertion-related complications of central venous catheterization temporary vascular access for hemodialysis[J].Ren Fail，2007，29(1):91-95.

[6]Thomson PC，Stirling CM，Geddes CC，et al.Vascular access in haemodialysis patients:a modifiable risk factor for bacteraemia and death[J].QJM，2007，100（4）:414-422.

[7]Charmaine E Lok，Michele H，Mokrzycki.Prevention and management of catheter-related infection in hemodialysis patients[J].Kidney Intemational，2011，79（6）:587-598.