祝 婕，徐新娟

临床实践证明，高血压的早期和晚期均有交感神经的过度激活，释放大量儿茶酚胺，造成血压增高的同时也引起心率增快，且心率升高早于血压升高[1]。心率的增快是造成高血压靶器官损害的重要危险因子之一，尤其对高血压患者尿微量清蛋白(MAU)有一定的影响[2]。目前文献报道主要集中于高血压患者静息心率(RHR)对尿MAU的影响，但心率的其他指标如24 h平均心率(AHR)、日间平均心率(DHR)、夜间平均心率(NHR)、夜间心率下降率(NHD)是否也同样对高血压患者的尿MAU有影响，目前鲜见报道。本研究通过观察原发性高血压病(EH)患者AHR、DHR、NHR、RHR、NHD的变化及其与尿MAU的相关性，探讨EH患者不同心率指标对尿MAU的影响，为临床在治疗高血压的同时，有效预防心率引起其他靶器官受损提供一定的理论依据和新的治疗思路。

1 资料与方法

1.1 病例入选和排除标准 入选标准：按照2010年修订版《中国高血压防治指南》诊断为EH的患者，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg。排除标准：有严重心、脑、肾血管等临床并发症，糖尿病，甲状腺功能亢进，甲状腺功能减低，贫血，继发性高血压，近期使用降压药或影响心率的药物，近期急性感染、突发家庭变故者及理解或配合有困难者。

1.2 一般资料 选取2011年11月—2013年7月在我院住院的EH患者206例，血压水平在1、2级。其中男122例，女84例；年龄48～71岁，平均(62.2±5.7)岁。

1.3 方法 患者均接受了统一的心血管专科医师问卷调查、体格检查，并进行尿MAU、心电图及超声心动图检测。检查均在新疆医科大学第一附属医院检验科完成。

1.3.1 问卷调查 内容包括性别、年龄、既往疾病史、血压、身高、体质量等指标；按照体质量(kg)/身高2(m2)计算体质指数；采用汞柱式标准袖带血压计测量血压，由专人连续测量3次，每次间隔2 min，取3次读数的平均值为血压值。

1.3.2 尿MAU检测 留取患者24 h尿液(甲苯防腐)，采用放免法检测尿MAU，药盒由中国原子能科学研究所提供，检测仪为安徽合肥医科大创新股份有限公司GC-1200-γ放射计数仪。

1.3.3 超声心动图检测 患者均进行动态心电图(Holter)监测。(1)动态血压计选用日本尼士-250全自动无创袖带式血压监测仪，记录时间为24 h。有效数据为测量次数占总测量次数的80%。(2)Holter仪器选用美国DM公司生产的HRV软件分析系统。AHR为Holter测得全天24 h的心率均值；DHR为Holter测得6：00-21：59的心率均值；NHR为Holter测得22：00-5：59的心率均值；RHR为Holter测得13：00-17：00处于除睡眠及较大体力活动外的一般日常活动状态下的其中3 h平均心率；NHD=(DHR-NHR)/DHR×100%。

1.3.4 分组方法 根据AHR、DHR、NHR、RHR的高低，将患者分为3级：A级(心率<70次/min)、B级(70次/min≤心率<80次/min)和C级(心率≥80次/min)[3]。并根据NHD，将患者分为两型：杓型(NHD≥10%，90例)和非杓型(NHD<10%，116例)[4]，分别比较各级或各分型间24 h尿MAU水平。

2 结果

2.1 各心率指标不同分级间尿MAU水平比较 AHR、DHR、NHR、RHR不同分级间尿MAU水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；且各心率指标A、B、C级患者尿MAU不同分级间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

杓型、非杓型患者尿MAU水平分别为(37.4±22.6)、(50.6±24.5)mg/24 h，差异有统计学意义(t=26.24，P=0.000)。

Table1 Comparison of urinary MAU in patients with different heart rate classification

心率指标例数尿MAU AHR A级8224.2±11.8 B级4541.5±17.3* C级7967.9±27.4*△ F值 268.45 P值 0.00DHR A级5521.6±12.3 B级5137.3±15.4* C级10063.6±26.2*△ F值 231.01 P值 0.01NHR A级9928.1±10.0 B级4348.9±18.1* C级6467.8±24.4*△ F值 349.43 P值 0.00RHR A级7226.6±10.3 B级5238.8±11.0* C级8264.6±24.2*△ F值 330.10 P值 0.00

注：AHR=24 h平均心率，DHR=日间平均心率，NHR=夜间平均心率，RHR=静息心率，MAU=微量清蛋白；与A级比较，*P<0.01；与B级比较，△P<0.01

2.2 各心率指标与尿MAU的相关性 AHR、DHR、NHR、RHR均与尿MAU呈正相关(r值分别为0.754、0.729、0.795和0.786，P<0.05；见图1～图4)，而NHD与尿MAU呈负相关(r=-0.398，P<0.05，见图5)。

图1 AHR与尿MAU的相关性(r=0.754)

图2 DHR与尿MAU的相关性(r=0.729)

图3 NHR与尿MAU的相关性(r=0.795)

3 讨论

文献报道,心率的增快与高血压患者靶器官损害有着内在的联系，并且加速高血压的发展[5]。本研究结果显示，高血压患者AHR、DHR、NHR、RHR均随着心率分级的增加，尿MAU增加。心率增快是交感神经过度激活的一个可靠标志，使外周血管阻力和心输出量增加，还间接地增加水钠潴留，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血流重新分布损伤肾功能，继而增加肾脏血压负荷，引起肾小球渗透压增加、毛细血管内皮细胞功能损伤、电荷选择性功能减退，再加上激素内分泌因素，导致肾小球通透性增加，尿MAU增加[6]。尿MAU是反映高血压早期肾脏损害较敏感的指标。在高血压早期和晚期均能看到交感神经的过度激活直接参与和促进高血压和肾脏损害的发生发展，并且心率的增高程度与高血压肾脏靶器官损害发展的程度呈正比[7]。

图4 RHR与尿MAU的相关性(r=0.786)

图5 NHD与尿MAU的相关性(r=-0.398)

本研究选择AHR、DHR、NHD、RHR、NHR这些心率指标与尿MAU进行相关性分析后发现，各指标与尿MAU相关性的密切程度由强到弱依次为：NHR(r=0.795)、RHR(r=0.786)、AHR(r=0.754)、DHR(r=0.729)、NHD(r=-0.398)。NHR增快，可能是副交感神经受损，导致交感、副交感神经昼夜节律消失，引起夜间交感神经占优势[8]，心率增快，心输出量增加，血压增高，传至肾小球入球小动脉，使其压力增大，在肾小球收缩功能受损的情况下，引起肾小球血流量增加与高滤过反应，从而使尿MAU增加。故NHR与尿MAU相关性较好。Kristal-Boneh等[9]研究证实，RHR增高的直接原因是儿茶酚胺的增高，能较好地反映交感神经过度激活情况以及交感神经功能受损所致的肾脏血流重新分布对肾小球电荷屏障的损伤，引起尿MAU的增加，RHR增加也同样与尿MAU增高相关性较好。AHR能客观全面地反映基础心率水平[10]，基础心率增快是造成高血压靶器官损害的重要危险因子，较能可靠地反映交感神经功能受损以及所致肾脏微循环自我保护机制受损，引起尿MAU的增加。因此，在交感神经过度激活的作用下，AHR增高与尿MAU增加有较好的正相关性。

本研究结果显示，非杓型患者尿MAU水平显著高于杓型患者，NHD非杓型改变提示夜间心率的增快，反映交感神经持续激活，迷走神经张力减低，同样引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的持续激活，造成夜间对肾脏微循环的持续损害，诱发并加重24 h尿MAU。这表明高血压患者心率昼夜节律与早期肾损害有一定的相关性，夜间心率下降与交感活性下降有关。提示早期肾损害不仅与EH患者的心率增快密切相关，还与心率昼夜节律变化异常相关，即夜间心率增快，心率昼夜节律异常者常有持续交感活性增高，可以造成肾小球入球小动脉压力增大，引起肾小球高血流及高滤过。

总之，EH患者不仅心率的快慢能够反映交感神经的活性，交感神经的过度激活能够造成高血压早期肾损害，而且心率昼夜节律异常也反映了交感活性异常，也可造成高血压早期肾损害。因此，在治疗高血压患者合并靶器官损害时，不仅要控制血压，还要注重心率及心率昼夜节律的控制。

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5 史军，张莉莉.分子长效与制剂长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂对原发性高血压患者心率及心率变异性的影响比较[J].中国全科医学，2010，13(10)：3153.

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8 Okin PM，Wachtell K，Kjedsen SE，et al.Incidence of atrial fibrillation in relation to changing heart rate over time in hypertensive patients heart rate over time in hypertensive patients：the LIFE study[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2008，1(5)：337-343.

9 Kristal-Boneh E，Silber H，Harari G，et al.The association of resting heart rate with cardiovascular，cancer and all cause mortality.Eight year follow-up of 3527 male Israeli employees(the CORDIS Study)[J].Eur Heart J,2003,21(2)：116-124.

10 Fácila L，Pallarés V，Peset A，et al.Twenty-four-hour ambulatory heart rate and organ damage in primary hypertension[J].Blood Press，2010，19(2)：104-109.