王丽娟，刘 威

近年来，肺癌患者越来越趋年轻化，故提高广大临床医生的肺癌诊疗水平十分迫切[1]。肺癌可引发多种心理疾病，通常患者心理生理均较脆弱，会有焦虑、恐惧、悲伤等心理，也常出现冷漠、孤独，而心理疾病又可影响肺癌的病情控制及治疗效果，故心理学家认为在药物治疗的同时，心理干预对于肺癌患者改善心理状态消除患者的顾虑、稳定情绪、激发患者增长治疗的信心及病情控制具有重要意义[2]。然而，心理干预对肺癌患者焦虑抑郁症状及临床疗效的影响如何尚存争议。本研究旨在运用偱证医学Meta分析方法，全面收集有关临床对照试验，以探讨心理干预对肺癌患者焦虑抑郁症状的影响，以期为临床治疗肺癌提供科学依据。

1　资料与方法

1.1检索策略计算机检索万方、维普、CNKI及中国生物医学(CBM)等中文数据库，检索年限从建库至2012年2月；手工检索相关中文期刊、会议论文、学位论文等，并检索纳入文献的参考文献以获取补充资料。由两位研究者分别独立筛选文献并提取数据。文献检索采用自由词+主题词方式检索，中文检索词包括：肺癌、心理干预、焦虑、抑郁、临床对照试验等。

1.2纳入与排除标准文献纳入标准：(1)研究类型：心理干预对肺癌患者焦虑抑郁症状影响的临床对照试验；(2)研究对象：所有入组患者均病理诊断为肺癌；(3)研究样本量：纳入研究样本量大于15例；(4)数据完整性：纳入文献均提供完整的病例资料、抑郁自评量表(SDS)评分、焦虑自评量表(SAS)评分等数据。文献排除标准：(1)病例报告、文摘、综述、讲座、述评等；(2)入组患者无明确临床诊断；(3)纳入文献样本量小于15例；(4)数据资料有误或数据不完整无法提取相关数据资料；(5)重复发表的文献。

1.3数据提取与质量评价由两位研究者分别独立提取文献信息，其中包括研究作者、发表时间、病例数、平均年龄、性别比例、诊断标准、干预措施、焦虑抑郁症状评分及疗效改善率等。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。纳入研究的方法学质量评价由两位研究者独立完成，方法学质量评价根据本研究内容设计，对每个研究的质量评价涉及以下10项：(1)随机分组方法；(2)分配隐藏情况；(3)是否采用盲法；(4)是否描述退出及失访；(5)诊断明确与否；(6)病例数是否大于30例；(7)组间基线特征是否相似；(8)是否详细描述心理干预措施；(9)数据完整无缺陷；(10)讨论中提及设计局限性与否。每项1分，最高10分，8～10分为高质量研究(A级)，6～7分为中等质量研究(B级)，6分以下为低质量研究(C级)。

1.4统计学方法Meta分析采用Collaboration协作网提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0软件进行。采用标准均数差(SMD)或OR及其95%CI评价[3]。各研究间的异质性采用χ2和I2检验评价[4]。当研究间存在异质性时(P<0.1)，采用随机效应模型分析[5]。发表偏移采用漏斗图进行评价。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1纳入研究的基本特征通过全面检索相关文献，最初检索到44篇潜在研究，根据纳入和排除标准严格筛选，最终有8篇临床对照试验符合纳入标准进入本系统评价，包括608例肺癌患者，其中心理干预组349例，对照组259例。纳入研究的基线特征和质量评价见表1。文献筛选过程见图1。

2.2两组焦虑抑郁症状比较Meta分析结果表明：治疗前，心理干预组与对照组患者SDS评分和SAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，心理干预组患者SDS评分和SAS评分低于对照组患者，两组间差异有统计学意义(P≤0.05)。见表2。

表1　纳入研究的基线特征

注：-表示未提及

表2　两组患者SDS及SAS评分差异

注：SDS=抑郁自评量表，SAS=焦虑自评量表

2.3发表偏移评价发表偏移采用Begger′s漏斗图和Egger′s线性回归分析进行评价。Egger′s线性回归分析即用于评价漏斗图对称性，其结果提示本系统评价无明显发表偏移(P>0.05)。纳入研究的发表偏移评价见表3。

表3　纳入文献发表偏移评价

图1　文献筛选流程图

3　讨论

临床上，肺癌作为一种预后不良的恶性肿瘤常常会给患者造成严重的心理应激，同时化疗伴随的不良反应又给患者带来沉重的心理压力，严重影响患者的治疗态度和对现实境遇的适应，影响生活质量[14]。肺癌恶性程度较高，转移迅速，患者及家属很难接受。肺癌患者情绪变化剧烈，且会产生一系列复杂的心理问题，过度焦虑、抑郁是癌症患者最常见的负性情绪[15]。抑郁情绪可引起体内自主神经调节紊乱，引发一系列的生理病理改变。如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢紊乱、各种促凝物质和有强烈血管收缩作用的血栓素的释放、心率加快和血压上升等，其结果是加重肺癌患者的躯体症[16]。因此对肺癌患者采用必要的心理干预，减少其焦虑抑郁情绪的发生对提高其生活质量十分重要。

本研究采用系统评价Meta分析的方法，全面收集了有关心理干预对肺癌患者焦虑抑郁症状影响临床对照试验，最终有8篇临床对照试验进入本系统评价。Meta分析结果表明：与对照组相比，治疗后心理干预组患者SDS评分和SAS评分明显降低，提示心理干预可显著改善糖尿病患者不良心理情绪。有研究表明，过度的焦虑抑郁情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴释放过多的儿茶酚胺等激素，降低机体免疫力，不利于患者的康复[17]。黄杰等[11]研究表明，在常规干预基础上加心理干预可减轻患者的焦虑、抑郁程度，改善肺癌化疗患者的生活质量；且其恶心、呕吐程度较轻，提示心理干预在肺癌化疗中有一定缓解消化道反应的作用。本研究与上述研究结果相一致，进一步证实结果的真实可信。本研究纳入和排除标准严格，文献收集较全面，结果可信度高，但本研究也存在以下局限性：(1)纳入研究质量不均且数量有限；(2)纳入研究仅限于中文文献，可能导致语言偏倚；(3)纳入研究观察的评价指标未包括抑郁焦虑症状改善率等重要指标，导致患者最关心的指标缺失，从而降低了本系统评价的临床应用价值。

通过对纳入研究的综合分析，我们得到以下初步结论：对肺癌患者实施心理干预，能减轻患者的应激反应，可有效改善焦虑抑郁情绪，提高患者治疗依从性，提高生活质量。由于纳入研究方法学质量不均，及研究间诊断标准、评价方法、失访描述等方面存在差异，这一结论尚需更多设计严格的高质量临床研究加以证实。

1谢忠，何建猷，冯湛华，等.心理行为干预对肺癌化疗患者生活质量的影响[J].中国行为医学科学，2006，15(2):115-116.

2苏丹，张静平，吴显宁.肺癌围术期患者家属焦虑、抑郁状况与疾病了解程度的相关性研究[J].中国全科医学，2011，14(10)：3286.

3Higgins JP，Thompson SG.Quantifying heterogeneity in a meta-analysis [J].Stat Med，2002，21(11):1539-1558.

4DerSimonian R，Kacker R.Random-effects model for meta-analysis of clinical trials:An update [J].Contemp Clin Trials，2007，28(2):105-114.

5Peters JL，Sutton AJ，Jones DR，et al.Comparison of two methods to detect publication bias in meta-analysis [J].JAMA，2006，295(6):676-680.

6陈德风，朱以芳，扬洁凌.癌症患者手术前后焦虑和抑郁心理反应调查[J].中国临床康复，2002，6(16):2417.

7陈碧芬，穆俊林，何靖.心理干预对肺癌患者抑郁情绪的影响[J].临床军医杂志，2006，34(4):496-497.

8金剑英，朱延安.心理行为干预对小细胞肺癌患者化疗的影响[J].实用医学杂志，2008，24(8):1341-1342.

9王俊，史青，宋磊.心理干预对肺癌患者治疗效果的影响[J].中国民康医学，2008，20(19):2232-2234.

10梁国琴，李锦，许丽红.不同知情程度下晚期肺癌病人的心理状况[J].护理研究，2010，24(3):698-699.

11黄杰，赵翠，陈晓燕.心理干预对肺癌化疗患者负性情绪及生存质量的影响[J].山东医药，2010，50(21):50-51.

12刘跃晖，杨新辉，任小宇，等.心理干预对肺癌化疗患者焦虑抑郁及生存质量的影响[J].山西医药杂志，2010，39(5):415-417.

13曹素琴，蒋玉卉.肺癌患者心理干预效果评价[J].临床心身疾病杂志，2011，17(4):367-368.

14张江舟，潘建良，陶明，等.心理干预对肺癌患者生存质量的影响[J].中国行为医学科学，2006，15(4):320-322.

15龙伟，刘云贵，周锐，等.心理干预肺癌化疗患者的影响[J].现代临床护理，2010，3(9):11.

16昂秋青，王祖承.肿瘤与抑郁症[J].国外医学精神病学分册，2000，3(27):136-139.

17Bakitas M，Lyons KD，Hegel MT，et al.Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer:The project ENABLE II randomized controlled trial [J].JAMA，2009，302(7):741-749.