路 云，许珍子

随着医改制度的不断推进，我国医疗保险费用支出呈逐年上升、甚至超过基金收入增长速度的趋势，长此以往的不平衡运行，会危及到医保制度本身的长期健康发展。造成医疗费用不断攀升的一个重要因素是慢性病引起的医疗支出，而世界各国实践经验告诉我们，健康教育能够有效地防治慢性病，进而达到减少医疗费用的目的。因此，本研究在学习借鉴国外健康教育及促进经验的基础上，提出将健康教育纳入我国社会医疗保险的建议，作为高效维护人群健康和有效控制医疗费用的目标手段。

1　健康教育及国外经验分析

健康教育是健康促进的三大组成部分之一，作为其核心，更多的从个体层面着手解决人群的健康问题。目前对健康教育的定义并无公认的标准，国内健康教育专家黄敬亨教授提出：“健康教育是指通过有计划、有组织、有系统的教育活动，促进人们自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，消除危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，维持和促进身心健康，提高生活质量，并对教育效果做出评价”[1]。

健康教育领域早期最著名的有芬兰的北卡项目、美国斯坦福心脏病预防规划项目等。1972年，芬兰政府建立针对高血压和冠心病的行为危险因素干预项目，逐渐由健康教育扩展为健康促进，通过15年的努力，总吸烟率从52%下降到35%，人群血清胆固醇水平下降了11%，中年男性缺血性心脏病死亡率下降38%。而后，世界卫生组织将芬兰的经验推广到全球[2]。

纵观这些国家的健康教育成果，有以下一些经验：(1)先进的理论做指导。目前在国外发展较为纯熟的理论包括个体水平的行为改变理论和人际水平的行为改变理论。个体水平的行为改变理论包括健康信念模式、阶段变化理论、自我效能理论。它更多地强调从个体心理、行为的角度出发来解释如何进行健康教育。而人际水平的行为改变理论主要由两大理论构成，即社会认知理论和医患关系改变理论[3]。(2)参与式研究。参与式研究是指以教育采取行动或产生变化为目的，由那些被研究的问题所困扰的人参与合作所进行的一系列调查研究。国外健康教育计划普遍在社区中进行，通过向个人、社区赋权，使得更多的人参与进来。这在一定程度上提示我们，项目的成功与否，很大程度上是由健康问题的潜在所有者的需求、能力和权力所掌握，有必要对健康问题的潜在受益者的行为动机和真实需要做出积极应答。(3)评估方式强调系统性。以欧洲健康促进指标模型(Europe health promotion indicator development，EUHPID)[4]为例，阐释理论模型对评估工作的指导作用。EUHPID模型有两个维度，第一个维度是重视个人、社区、社会之间的互动，因为体现在个体层次的健康行为，并不完全是个人主观意志，在一定程度上是社区、社会环境的投影；第二个维度是从致病和健康两方面看待健康促进，一方面要避免致病风险，另一方面，需要鼓励人们动用现有资源，比如技术、政策、文化观点，积极地寻求健康。因此，在这一模型指导下的评估活动，需要收集个人行为、态度、知识等指标，并将个体行为指标与社会、社区环境指标建立起联系，同时需要测量现有资源在多大程度上被激发起来，促进人们的健康行为[5]。(4)健康社会工作者、志愿者的介入。近几十年，西方各国卫生机构开始逐步了解和重视社会工作人员对医疗卫生事业的潜在价值。健康社会工作是指在医疗卫生保健机构和部门中实施社会工作的专业服务，其基本原理就是运用社会工作的专业知识与技术，识别并处理与疾病的预防、治疗、康复过程密切相关之经济、社会、环境、情绪和家庭等诸多方面的因素。目前的健康社会工作包括医疗社会工作、公共卫生社会工作、康复社会工作、老年人健康社会工作等。它们的目标旨在通过志愿行为实现精神层面交流互通，其关注社会心理及关系艺术。

2　健康教育纳入我国医保制度的可行性分析

2.1我国医疗卫生费用支出及人群健康需求情况分析我国医疗费用支出速度逐年加快，医保基金难以维持平衡。我国医疗保险基金从2008年开始，支出增长速度开始大幅度超过收入增长速度，在2010年这一情况仍然较为严重(见图1)。这意味着如果长此以往，医保基金的收支两条线必将出现交点，从而产生入不敷出的现象。如何保持基金长期稳定的平衡运行，如何从根本上减少医保费用的支出，成为目前迫切需要解决的热点问题。

卫生费用支出持续攀升，政府卫生经费投入有限。虽然从2000年到2007年，我国的卫生总费用等各项指标均有了大幅度的提升，但与西方发达国家相比，卫生经费占国内生产总值的比例仍然很低，政府卫生支出在政府总支出中的比例也很低。以美国[6]为例，见表1。

我国庞大的卫生费用支出和人们日益增长的医疗保障需求需要我国的卫生事业、医疗保险制度做出改革和调整，有必要对医疗卫生费用支出的重点进行分析研究，并提出相应的解决方案。

图1　2005—2010年基本医疗保险基金收支增长情况

Table1Comparison of total expenditure on health between China and America

国家卫生总费用占GDP(%)2000　2007政府卫生支出占政府总支出(%)2000　2007社会医保支出占政府卫生支出(%)2000　2007人均卫生费用(美元)2000　2007中国　46　　43　　11　　99　572553　44　108美国13215719519534127945707285

注：数据来自卫生部《2010年中国卫生统计年鉴》

2.2医疗费用支出的重点——慢性病健康问题(1)慢性病严重影响人群健康，并带来沉重经济负担。全球来看，慢性病已经成为影响人群健康最大杀手。据世界卫生组织报道，每年49%的死亡人口、45.9%的全球疾病负担是由心血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病引起的[7]。卫生部卫生经济研究所的研究结果表明，2003年我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病5类慢性病发生直接医疗费用1 209.50亿元，占当年GDP的1.03%、国家卫生总费用的18.37%和国家医疗总费用的21.05%，是1993年这5类慢性病直接医疗费用的3.83倍；年平均增长速度为14.73%，是同期国内生产总值年平均增长速度的1.66倍，超过了卫生总费用增长速度(12.77%)和医疗总费用增长速度(12.88%)[8]。(2)慢性病所造成生命损失及费用增长的趋势仍在逐年增加。据《2002年世界卫生报告》表明主要非传染病引起的死亡、发病和残疾目前约占所有死亡的60%和全球疾病负担的47%，预计到2020年将分别上升至73%和60%[9]。近年来，我国社区居民慢性病患病率逐年上升。最近10年慢性病患病率增加了14.3%，社区居民人均医疗费用增加了10倍，已成为我国重大的社会公共卫生问题，给社会和家庭造成巨大负担[10-11]。

综上所述，慢性病及相关健康问题的解决对于人群健康的维护及医疗卫生费用的控制具有重要意义。

2.3慢性病健康管理及健康教育在我国的发展情况分析目前，我国针对于慢性病的健康管理理论和实践日趋发展完善。其关注于修正人群不良生活方式，提供个性化的健康指导方案，是在原有的药物治疗基础上配合合理膳食、适量运动等。健康教育在其中充当着不可或缺的角色。值得注意的是，这种健康管理主要针对的是高端人群，健康教育很大程度上受地域及人群社会经济因素的限制。

就健康教育及健康促进整体大环境而言，我国目前所做的工作较为零星分散，政府和社会重视不够，全社会的健康教育及健康促进意识尚未形成。条件限制，关注重点放在老年人慢性病管理、青少年心理治疗、艾滋吸毒等重大社会影响的疾病方面。据统计，我国每年每人用于健康教育的平均经费不足0.1元，仅占全国卫生事业投资的0.5%。目前所兴起的社区卫生服务理念，虽然对于健康教育或健康促进在社区的开展来说是有所助益的，但是实践上极其有限。我国一类、二类城市社区人均健康教育经费分别为0.086元、0.009元，大约占其社区卫生服务经费的0.9%～1.7%、0.1%(按最低标准计算)，三类城市则根本没有健康教育经费[12]。

我们能够看到，虽然慢性病的健康管理在我国有一定的实践基础，但是其推广和受益范围受限，且就健康教育、健康促进在全社会的普及而言，还有很长的一段路要走。

3　由社区卫生服务机构牵头进行健康教育的方式探讨

在我国由社区卫生服务机构牵头进行健康管理尚处于起步阶段，其所采用的健康教育方式包括橱窗挂图、宣传栏、闭路电视、广播、咨询、随诊教育、健康教育处方、健康教育讲座等；在机构外部包括社区健康教育与社会性健康教育活动，如在社区开办讲座，组织开展街头卫生宣传与健康咨询活动等，但这些手段都较为单一、落后，究其根源是患者缺乏最终的利益激励，很难刺激起慢性病患者、尤其是潜在患者的健康教育的参与热情，同时缺乏患者与医者之间的交流互动，受教育的人群有限，很难形成患者或者是潜在患者之间的利益、情感交流的团体。

国外的健康教育及健康促进项目往往在社区建立起来。它不仅依托专业的医疗服务机构，也很在乎社区居民的联合行动。由社区卫生服务机构牵头进行健康教育，充分寻求与社区居民之间的情感联系是必然的选择。目前我国所实施的健康教育，往往更多的作为健康管理的一个组成部分而存在，关注于个体层面的健康需求维护，很难调动群体性参与。

上海慢性病自我管理项目是在借鉴美国斯坦福大学创建的适合所有慢性病患者的慢性病自我管理健康教育项目基础上建立的。它以健康教育与健康促进为主要手段来帮助社区慢性病患者在医生的协助下管理自己所患慢性病的一个社区患者健康教育项目。该项目主要干预内容：(1)自我管理健康教育课程，由经培训的一对小组长按照统一的《指导者手册》，在社区内以小组的形式教给由10～15名各种慢性病患者组成的自我管理小组。(2)培训社区医生及安排医生负责支持患者的日常自我管理活动。(3)通过行为、任务的完成；口头劝说及支持；别人的经验；改善症状四个途径提高患者症状管理的自我效能。

上海市的这种慢性病自我管理项目，通过6个月的社区健康教育自我管理，相应改善了参加者的自我管理行为、自我效能、部分健康状况、减少看急诊次数和住院次数。并初步分析提示上海慢性病自我管理项目可帮助每一位课程参加者节省医疗费用726.79元人民币，相当于上课成本的9倍左右[13]。

4　小结

本研究回顾了世界各国健康教育的模式、方法和经验，同时借鉴中国上海的社区慢性病自我管理项目，认为对慢性病及潜在慢性病患者进行健康教育，可以消除危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，从而大幅度降低医疗费用支出，这是我国医疗保险基金减少支出增长速度、保持平衡运行的非常有效的手段。因此，社会医疗保险可以采取与社区卫生服务机构共建的健康管理模式，国家允许社会医疗保险的部分资金用于居民的健康管理，将社区健康管理纳入医疗保险管理范围。由社会医疗保险相关机构委托社区卫生服务机构(如社区卫生服务中心或另行建立的社区卫生服务保健中心)，对该区居民进行长期的健康管理。在此过程中，我们需要注意的是，如何采用更加行之有效的健康教育方法、提高患者参与的积极性、如何确定健康教育的费用水平等。

1化前珍.社会护理学概论[M].西安：第四军医大学出版社，2004.

2胡俊锋,侯培森.当代健康教育与健康促进[M].北京：人民卫生出版社，2006.

3Green LW,Kreutler MW.Health promotion planning:An educational and ecological approach[M].3rd ed.Mountain View,CA:Mayfield,1999.

4Frankish JC,Green LW.Participatory research in health promotion//Institute of health promotion research report,UBC,CA.1995.

5Bauer G，Davies JK，Pelikan J.The EUHPID health development model for the classification of public health indicators[J].Health Promotion International，2006，21(2)：153-160.

6林世爵.从卫生费用控制的视角解读新医改之难点[J].现代医院管理，2011，44(5)：13-16.

7刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南(试行本)[J].中国医药导刊，2000,2(1):3-25.

8卫生部卫生经济研究所.2004年中国卫生总费用研究报告[R].2004.

9陈建勋,马良才,于文龙.“健康管理”的理念和实践[J].中国公共卫生管理,2006,22(1):8.

10卢建华,吴建国,吴静娜,等.构建适合中国国情的健康管理体系[J].中国全科医学,2009,12(2)：212-215.

11李星明,黄建始.健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨[J].疾病控制杂志,2008,12(1):53-55.

12黄敬亨.健康教育学[M].上海:复旦大学出版社,2002.

13魏荃，米光明，李枫，等.我国城市社区健康教育现状调研报告-城市社区健康教育现状与发展研究课题研究报告(一)[J].中国全科医学,2002,5(7)：555-557.