魏立民，李海英，刘 娜，何学峰，章冬梅，吕秀芹，李 萍

甲状腺结节是最常见的内分泌疾病之一，近年来其发病率有逐渐增高趋势，甲状腺癌的发病率也随之增高。多种因素如碘摄入量、年龄、性别、饮食、药物及放射线暴露等均能影响甲状腺结节的发生；而高分辨率超声及其他影像学设备的使用大幅度提高了甲状腺结节的检出率。甲状腺结节发病率报道不一，最高达67%[1]，但其中只有不到10%为恶性结节[2-3]。临床上有多种甲状腺疾病可以表现为甲状腺结节，如炎症、自身免疫性疾病、肿瘤及退行性病变等，且不同年龄、地域和人种间表现有所差异。大多数甲状腺结节是良性的，但良性甲状腺结节也可能影响颈部美观，结节较大时可出现颈部压迫并存在恶变可能，相当一部分患者希望得到适当的药物治疗，阻止甲状腺结节的发展或减小结节。有研究表明，33.3%的甲状腺结节体积每年会增加15%，如不加干预，5年后甲状腺结节体积会增大89%[4]。本研究旨在观察小剂量左甲状腺素治疗良性甲状腺结节的疗效，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2009年7月—2011年9月在我院就诊的经超声检查发现的良性甲状腺结节患者共134例，其中男36例，女98例；年龄16～76岁，平均(43.8±8.9)岁；记录患者身高、体质量并计算体质指数(BMI)；排除亚急性甲状腺炎、急性冠脉综合征、快速性心律失常、高血压控制不稳定、垂体功能减低、肾上腺皮质功能减退、垂体促甲状腺激素瘤及严重肝肾功能不全患者等。

1.2实验室检查所有患者治疗前和治疗1年后采集清晨空腹静脉血，采用电化学发光法检测其总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺过氧化物酶抗体水平；采用全自动血生化分析仪检测其总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。

1.3超声检查采用Philips-Iuzz型超声诊断仪进行检查，线阵高频探头，频率为5～12 MHz，观察所有患者甲状腺两侧叶结节(多发者计算最大结节)部位、大小、数量、回声等，记录其治疗前和治疗1年后结节大小及结节性质。结节较大或超声检查提示结节性质欠佳者(回声不均、钙化、边界不清等)每3～6个月复查超声。

1.4甲状腺结节细针穿刺超声检查提示结节直径>1.0 cm者和结节直径0.5～1.0 cm但回声不均、边界不清、有钙化点者进一步行细针穿刺：患者取平卧位，充分暴露甲状腺部位，皮肤常规消毒，超声引导下5 ml注射器刺入结节并抽取细胞，样本涂片，95%乙醇固定；拔针后局部压迫10 min，样本送病理学检查，明确为良性结节后进行药物治疗。

1.5治疗方法左甲状腺素(优甲乐，德国默克公司)剂量从12.5 μg/d开始，无明显不适反应患者1周后增加至25.0 μg/d，共维持治疗1年。记录患者对药物治疗的满意度，分为满意、基本满意及不满意3级。

2　结果

2.1BMI及实验室检查结果本组134例患者治疗前后BMI及TT3、TT4、TPO-Ab、TG、HDL、LDL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；TSH、TC水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2亚组分析本组134例患者治疗前结节大小为(1.69±0.47)cm，治疗后为(1.35±0.38)cm，差异有统计学意义(t=6.83，P<0.01)。治疗前，不同年龄、TPO-Ab水平患者结节大小比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同结节直径、结节性质、TSH水平患者结节大小比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，不同年龄、结节直径、结节性质、TSH水平患者结节大小比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同TPO-Ab水平患者结节大小比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3患者满意度本组134例患者用药初期有13例患者偶有心悸，但均可适应；满意53例、基本满意62例、不满意19例，患者满意率为85.82%。

表1　134例良性甲状腺结节患者治疗前后BMI及实验室检查结果比较

注：BMI=体质指数，TT4=总甲状腺素，TT3=总三碘甲状腺原氨酸，TSH=促甲状腺激素，TPO-Ab=抗甲状腺过氧化物酶抗体，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白

表2　134例良性甲状腺结节患者治疗前后甲状腺结节大小亚组分析结果

3　讨论

甲状腺结节临床诊治的首要目的是明确结节是良性病变还是恶性病变，恶性病变者需及时采取包括手术在内的综合治疗，良性病变者可以保守治疗或择期手术治疗，部分患者可能仅需定期随访。近年来由于高分辨率超声的临床应用，甲状腺细针穿刺细胞学检查逐渐普及，其创伤小、可直观地进行病理学检查，大大提高了甲状腺结节良恶性的确诊率，特异度为65%～99%，敏感度为72%～100%[5]，明显减少了甲状腺结节的手术率[6]。本研究中怀疑为恶性病变的甲状腺结节患者进一步行细针穿刺细胞学检查，明确为良性病变后再进行药物干预。

甲状腺结节发病率近年有逐渐增高趋势，且良性结节也存在结节持续增大或恶变的可能[4]；部分患者对新生结节较为担忧，如何选择最有效的方法控制甲状腺结节的发展是需要医生关注的问题。目前，临床上尚无明确的甲状腺结节治疗方案[7]，且各方案治疗效果不一，患者的适应证选择还不够统一和规范。甲状腺素抑制治疗最容易为患者接受，但较大剂量的甲状腺素治疗使很多患者不能承受其明显的不良反应而中途放弃治疗[6]。因此，本研究采用小剂量左甲状腺素治疗良性甲状腺结节，结果显示，治疗1年后甲状腺结节明显缩小，患者满意率达85.82%，耐受性良好。

既往大多研究没有对患者的选择进行细化，虽然治疗疗效显示出统计学上的差异，但相当一部分患者结节大小并无明显变化，因此，本研究依据患者特点进行了亚组分析。本研究结果显示，不同年龄患者治疗前甲状腺结节大小无明显差异，治疗后有明显差异，不同结节直径、结节性质、TSH水平患者治疗前后结节大小均有明显差异，而不同TPO-Ab水平患治疗前后结节大小均无明显差异，提示左甲状腺素治疗良性甲状腺结节的疗效可能与年龄、结节直径、结节性质及TSH水平有关，而与TPO-Ab水平关系不大。Corrias等[8]认为年轻的甲状腺结节患者恶变率较高，应积极进行甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，明确为良性结节患者可给予甲状腺素，并定期进行超声检查等。TSH水平是反映甲状腺细胞增生程度的重要指标，其水平升高与甲状腺癌的发生密切相关，伴TSH水平增高的甲状腺结节患者给予左甲状腺素治疗可明显降低甲状腺癌发病风险[9]。在临床工作中要注意甲状腺结节患者的个体特点，治疗时要有的放矢以提高疗效。

研究表明，甲状腺功能对血脂有一定的影响[10]，TSH可以促进组织内羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的表达[11]，TSH水平较高人群或甲状腺功能减低者血脂水平较高，补充甲状腺素对改善血脂有一定意义。本研究结果显示，经过1年的治疗后，患者TC水平明显下降，但TG、HDL及LDL水平变化不明显，分析其原因可能与给予的左甲状腺素剂量较小有关。

总之，良性甲状腺结节是临床常见疾病，采用小剂量左甲状腺素治疗安全有效，且有一定的降低血脂作用，主要适用于年轻、实性结节及TSH水平增高者，选择应用时需考虑患者个体特点以提高临床疗效。

1Fagin JA，Mitsiades N.Molecular pathology of thyroid cancer：diagnostic and clinical implications[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2008，22(6)：955-969.

2Papini E，Guglielmi R，Bianchini A，et al.Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules：predictive value of ultrasound and color- Doppler features[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(5)：1941-1946.

3Iyer NG，Shaha AR.Management of thyroid nodules and surgery for differntiated thyroid cancer[J].Clin Oncol(R Coll Radiol)，2010，22(6)：405-412.

4Alexander EK，Hurwitz S，Heering JP，et al.Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules[J].Ann Intern Med，2003，138(4)：315-318.

5Gharib H.Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules：advantages，limitations and effect[J].Mayo Clin Proc，1994，69(1)：44-49.

6Wojtczak B，Sutkowski K，Bolanowski M，et al.The prognostic value of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland-analysis of results of 1078 patients[J].Neuro Endocrinol Lett，2012，33(5)：511-516.

7Grussendorf M，Reiners C，Paschke R，et al.Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination：a randomized，placebo-controlled trial[J].J Clin Endocrinol Metab，2011，96(9)：2786-2795.

8Corrias A，Mussa A.Thyroid nodules in pediatrics:which ones can be left alone，which ones must be investigated，when and how[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol，2013，5(Suppl 1)：57-69.

9Fiore E，Vitti P.Serum TSH and risk of papillary thyroid cancer in nodular thyroid disease[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(4)：1134-1145.

10张国峰.左甲状腺素对甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症患者血脂的影响[J].中国全科医学，2010，13(7)：2213.

11Tian L，Song Y，Xing M，et al.A novel role for thyroid-stimulating hormone：up-regulation of hepatic 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase expression through the cyclic adenosine monophosphate/protein kinase A/cyclic adenosine monophosphate-responsive element binding protein pathway[J].Hepatology，2010，52(4)：1401-1409.