冯 培

新生儿窒息可引起多脏器功能损害，其中以脑损伤发生率最高且尤为严重。临床上，对窒息新生儿脑损伤程度的判断指标众多，但均缺乏特异性。目前，关于胱抑素C(Cys-C)水平在血清中的变化与窒息新生儿脑损伤的关系已有较多研究，但对其在脑脊液(CSF)中的变化与窒息新生儿脑损伤的关系则关注较少。本研究通过测定窒息新生儿CSF中Cys-C水平，并对存活者进行1年随访，以期探讨CSF中Cys-C水平变化对新生儿窒息后脑损伤的诊断价值,现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入和排除标准纳入标准：日龄<3 d的足月儿；排除标准：日龄>3 d新生儿，小于胎龄儿，大于胎龄儿，孕妇有妊娠期高血压病史及服药史所分娩的新生儿，出血性、代谢性疾病及先天性脑部疾病或其他疾病造成脑损伤的新生儿。

1.2一般资料选择我院新生儿科2010年12月—2011年12月收治的符合上述纳入和排除标准的窒息新生儿25例，根据第3版《实用新生儿学》Apgar评分标准[1]分为重度窒息组12例(1 min Apgar评分0～3分)，轻度窒息组13例(1 min Apgar评分4～7分)。另选取同时期无窒息及宫内窘迫而疑为中枢神经系统感染行CSF检查予以排除且无其他异常者11例为对照组。各组新生儿性别、胎龄、日龄及出生体质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1　3组新生儿一般资料比较

注：*为χ2值

1.3方法

1.3.1标本采集及检测于生后36～72 h行腰椎穿刺，取CSF 0.5 ml，同时取静脉血1.5 ml。Cys-C水平检测采用乳胶增强免疫比浊法，使用OLYMPUS AUS5400全自动生化分析仪。检测试剂、相应质控品、定标液均来源于上海景源医疗器械有限公司。所有标本均在采样后2 h内完成检测。

1.3.2脑损伤程度判断于生后12～14 d根据窒息史及临床表现，评价新生儿行为神经测定(NBNA)评分[2]。NBNA测定评分标准为满分40分，≥35分为无脑损伤,<35分为脑损伤。出院患儿于半岁、1岁时随访，由经过专门培训的2人运用贝利婴幼儿发展量表(BSID)测定其智力发展指数(MDI)及精神运动发展指数(PDI)，其结果取2人评分平均值。

2　结果

2.1各组CSF、血清中Cys-C水平比较对照组、轻度窒息组和重度窒息组CSF、血清中Cys-C水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中轻、重度窒息组CSF中Cys-C水平低于对照组，血清中Cys-C水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；重度窒息组CSF中Cys-C水平低于轻度窒息组，血清中Cys-C水平高于轻度窒息组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2各组CSF、血清中Cys-C水平与脑损伤及预后的关系重度窒息组12例中，3例死亡，9例存活，生后12～14 d NBNA评分低于对照组和轻度窒息组，差异有统计学意义(P<0.05)；轻度窒息组NBNA评分亦低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。6～12个月后重度窒息组的平均MDI、PDI明显低于轻度窒息组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；轻度窒息组的MDI和PDI也低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。无一例出现脑性瘫痪及智力障碍。相关性分析显示，CSF中Cys-C水平与MDI和PDI呈正相关(r值分别为 0.623和0.786，P<0.05)；血清中 Cys-C水平与MDI和PDI无直线相关性(r值分别为0.018和0.023，P>0.05)。

表2　3组新生儿CSF、血清中Cys-C水平比较

注：CSF=脑脊液；与对照组比较,*P<0.05；与轻度窒息组比较,△P<0.01

表3　3组新生儿随访结果比较

注：NBNA评分=新生儿行为神经测定评分，MDI=智力发展指数，PDI=精神运动发展指数；与对照组比较,*P<0.05；与轻度窒息组比较,△P<0.01

3　讨论

Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，分子质量小，存在于所有的体液中，其中CSF中的含量很高，是血清中的5.5倍[3]，并且有报道指出,Cys-C在大脑神经系统中参与神经元的损伤与修复，并抑制星状细胞蛋白酶L的活性[4]。CSF中的Cys-C是脑源性蛋白，是内源性神经保护因子，可以阻止死亡细胞或恶性细胞漏出的细胞内酶对周围组织的破坏，其含量降低会使一些破坏性组织蛋白酶占优势，造成对机体的损伤[5]。一些神经系统疾病都与Cys-C和胱氨酸蛋白酶之间的平衡失调有关[6]。另外，CSF中Cys-C水平的变化与神经退化性疾病有关[7]。而CSF中Cys-C水平的降低也可作为反映血-脑脊液屏障损害的一个指标[8]。说明CSF中的Cys-C在脑组织病理生理变化中起重要作用，探讨其水平变化与脑损伤的关系具有重要的临床价值。本研究结果表明，轻、重度窒息组患儿CSF中Cys-C水平均下降，其中重度窒息组最低，且远期随访MDI及PDI均较其他两组低，提示脑损伤严重。轻度窒息组CSF中Cys-C水平高于重度窒息组，且转归、远期随访MDI及PDI等结果均优于后者。从而证实CSF中Cys-C水平受窒息新生儿脑组织损伤程度的影响，其水平高低可提示脑组织损伤程度的轻重，说明CSF中Cys-C水平与窒息新生儿病情及预后关系密切，本研究结果CSF中Cys-C水平与MDI及PDI呈正相关的结论与其相吻合。

本研究同时发现窒息新生儿血清中Cys-C水平升高，其中重度窒息组最高，与对照组及轻度窒息组比较有差异。其原因可能为CSF中的Cys-C经发生病理改变的血-脑脊液屏障大量进入血液循环中，加之窒息缺氧造成一系列的应激反应，使肾血流量减少，肾小球滤过率(GFR)下降，Cys-C排出减少[9]，同时并发症的出现和脱水剂的大量应用也导致血清Cys-C水平进一步升高。本组3例重度窒息患儿、2例轻度窒息患儿因肾功能障碍而导致血清Cys-C水平明显升高。由此证明血清Cys-C水平亦受颅外器官病变，尤其是肾脏功能的影响，但其水平变化与脑损伤的程度及预后难以吻合，本研究结果与之一致。临床上血清Cys-C水平的检测虽然简单方便，损伤小，但特异性差，其水平变化取决于GFR，是一种理想的反映GFR的内源性标记物[10]。本组研究随访结果显示，血清中 Cys-C水平与MDI和PDI无直线相关性，MDI及PDI不受血清Cys-C水平的影响。

综上所述，CSF中Cys-C水平变化有望成为一项新的有前景的早期评估窒息新生儿脑损伤严重程度和判断预后的客观指标之一,临床上有必要对窒息新生儿CSF中Cys-C水平进行进一步深入研究，以揭示其与脑损伤程度及预后的关系，这将成为今后探索的方向。由于本研究样本量小，加之该项目在临床上常规开展尚有一定难度，故其在窒息新生儿脑损伤中的诊断价值，尚需大样本多中心随机化研究进一步分析予以定论。

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