沈德蕾，张 瑛，冯 洁，康 菁，曾连花，黄凯欢，汪 凌，许 琴，王玉琴

2004—2005年我国调查显示，心脑血管疾病已成为国民死亡的首要原因[1]，冠心病及缺血性脑卒中的发病率近二十年来均明显上升[2]。国外研究已证实降低血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平可以降低冠心病、缺血性脑卒中的发生风险[3-4]。本研究调查了社区已患缺血性心脑血管疾病人群的相关血脂指标达标情况及其影响因素，旨在为社区心脑卒中二级预防工作提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象收集本街道社区卫生服务中心2011—2012年登记的新发脑梗死和急性心肌梗死患者437例，其中符合急性缺血性脑卒中诊断标准[5]且目前生存者共309例，符合急性心肌梗死诊断标准[6]且目前生存者98例。排除认知、语言、听力障碍或其他原因不能配合完成相关信息调查者，共354例患者自愿纳入本次调查研究。

1.2方法

1.2.1参与人员的培训统一规范操作流程，规范化使用袖带血压计、电子体重器及身高测量仪。统一调查方法及质量控制。

1.2.2检查指标均由专人负责统一测量血压、体质量、身高，并计算体质指数(BMI)；空腹采血，采用本单位自动生化仪测定TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.2.3相关概念由专人根据事先设计的调查内容对每位调查对象进行一对一的提问和回答。

问题均以单项选择题形式表述，经济水平以个人月收入划分为<2 500元和≥2 500元；根据血脂检测数据及其他危险因素、心脑血管疾病予以血脂危险等级分层。血管危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、心房纤颤、超重或肥胖、烟酒史、家族史。其中家族史是指有心血管病史一级男性亲属发病<55岁；一级女性亲属发病<65岁。BMI≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。心脑血管疾病发生次数是指调查时间段内发生同一性质疾病的次数。饮食控制是指经过健康宣教后患者及家人理解并能坚持控制脂肪、油脂的摄入。药物干预包括他汀类、贝特类、烟酸类、中药降脂药或其他调脂药物。适宜运动是结合心脑卒中患者实际情况考虑，指在保持理想体质量的情况下每天坚持散步、做家务、做操等适宜活动共计至少30 min，每周4～5 d。

1.2.4血脂达标判断标准根据“中国成人血脂异常防治指南”以TC<4.14 mmol/L、LDL-C< 2.59 mmol/L为缺血性脑卒中或等危征(冠心病)降脂治疗的达标标准，如同时合并糖尿病等多重危险因素的极高危患者(包括急性冠脉综合征)强调血清TC<3.11 mmol/L、LDL-C<2.07 mmol/L。血脂控制达标率=各项血脂指标达到目标值人数/有血脂异常史的患者人数×100%。

2　结果

354例调查对象中新发脑梗死患者279 例，心肌梗死患者65 例，心肌梗死合并脑梗死患者10例。其中男105例，女249例；平均年龄(68.9±9.6)岁，其中≥65岁患者228例(64.4%)。平均血管危险因素个数(3.8±1.5)个。LDL-C达标者138例，未达标者216例。

2.1调查对象的血脂水平及达标情况354例调查对象的TC达标率为 32.8%(116/354)，LDL-C达标率为39.0%(138/354)，详见表1。

表1354例缺血性心脑血管疾病患者血脂水平及达标情况

Table1The cholesterol situations and control rates in 354 ischemic cardiovascular disease patients

例数TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TC达标〔n(%)〕LDL-C达标〔n(%)〕脑梗死2794 92±1 131 74±0 872 79±0 931 34±0 4498(35 1)110(39 4)心肌梗死　65　4 85±0 961 86±0 772 66±0 861 39±0 4416(24 6)23(35 4)脑梗死合并心肌梗死　10　4 38±0 772 15±0 912 20±0 651 18±0 342/105/10平均/合计3544 89±1 091 78±0 862 75±0 911 35±0 43116(32 8)∗138(39 0)∗

注：TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；*为合计值，余为平均值

2.2LDL-C达标者与未达标者相关影响因素比较单因素分析显示：血管危险因素个数、血脂分层、饮食控制及适宜运动对LDL-C达标的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。Logistic回归分析显示性别差异(男=1，女=0)、疾病发生次数、血管危险因素个数及饮食控制对LDL-C达标的影响有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2LDL-C达标者与未达标者相关影响因素的单因素分析

Table2Analysis of relevant factors between the controlled and non-controlled LDL-C rates

LDL-C达标(n=138)LDL-C未达标(n=216)χ2(t)值P值性别〔n(%)〕　男49(46 7)56(53 3)3 7050 054　女89(35 7)160(64 3)年龄〔n(%)〕0 1830 668　<65岁51(40 5)75(59 5)　≥65岁87(38 2)141(61 8)婚姻〔n(%)〕1 9640 161　已婚118(40 7)172(59 3)　离异/独居/丧偶20(31 3)44(68 8)医疗支付方式〔n(%)〕1 4350 231　医保135(39 6)206(60 4)　非医保3(23 1)10(76 9)收入水平〔n(%)〕0 8950 344　<2500元67(36 6)116(63 4)　≥2500元71(41 5)100(58 5)受教育程度〔n(%)〕　初中74(38 5)118(61 5)0 0580 971　高中45(39 1)70(60 9)　大专及以上19(40 4)28(59 6)血管危险因素个数(个)3 3±1 54 2±1 5-5 609∗0 000疾病发作次数〔n(%)〕0 11120 738　1次123(39 3)190(60 7)　2次及以上15(36 6)26(63 4)血脂分层〔n(%)〕19 2280 000　高危106(47 7)116(52 3)　极高危32(24 2)100(75 8)干预措施〔n(%)〕　药物干预46(33 3)57(26 4)1 9680 161　饮食控制111(80 4)142(65 7)8 9160 003　适宜运动64(46 4)77(35 6)4 0440 044健康宣教〔n(%)〕80(42 3)109(57 7)1 9070 167

注：*为t值

表3LDL-C达标影响因素的Logistic回归分析

Table3Logistic regression analysis of factors effected the LDL-C control rate

相关因素次序∗β值SEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别男1　0 8240 265　9 668　0 0022 281(1 356，3 835)疾病发生次数2-0 9410 412　5 230　0 0220 390(0 174，0 874)血管危险因素个数3　0 5480 09433 8350 0001 730(1 438，2 081)饮食控制4　0 7490 274　7 447　0 0062 115(1 235，3 621)

注：*为进入回归方程的次序

3　讨论

我国于2000年和2005年两次多中心协作研究血脂控制状况的调查结果显示，正在接受调脂治疗的高胆固醇血症患者中仅26.5%血脂达标；其中冠心病患者的血脂达标率仅为16.6%，LDL-C总达标率为50%；极高危组LDL-C达标率仅为38%[7-8]。国外相关调查研究显示存在冠状动脉硬化的高危人群血LDL-C达标率为62%～67%；极高危人群血LDL-C达标率为35%～37%[9-10]。本次调查发现，目前已患有心脑血管疾病的社区人群血清TC达标率为 32.8 %,LDL-C达标率为39.0 %；脑梗死患者血清TC达标率为 35.1%,LDL-C达标率为39.4 %；心肌梗死患者血清TC达标率为24.6 %,LDL-C达标率为35.4 %。提示本社区心脑血管疾病人群TC、LDL-C达标率偏低，应该引起重视。

以色列一项调查研究提示极高危患者(冠心病合并糖尿病患者)较高危患者(糖尿病患者)血LDL-C达标情况更令人满意，且达标率与性别差异和经济状况有关[11]。瑞典一项研究表明其他相关血管危险因素如缺乏运动、肥胖、饮食习惯、吸烟等与血脂达标有关[12]。本调查显示，血管危险因素个数、血脂分层、饮食控制及适宜运动对LDL-C达标有明显影响，与国外报道相符。值得注意的是，经Logistic回归分析显示，性别差异、血管危险因素个数、饮食控制、疾病发生次数对LDL-C达标有明显影响。结合临床实际考虑，对于社区已患有心脑血管疾病的居民关注影响血脂达标的单个因素同时，更应注意累加的风险程度对血脂达标的影响，同时也要关注患者的饮食习惯。近年的临床试验研究也表明，健康的生活方式包括饮食控制，坚持规律、适宜的运动，保持适宜的体质量等多方面综合干预对多数血脂异常者能起到与降脂药相近的治疗效果，在有效控制血脂的同时还可以有效稳定和缩小颈动脉粥样斑块，减少脑血管事件的发生[13]。从这一层面理解，非药物治疗措施具有调脂作用，也是心脑血管病二级预防的必要措施之一。

调脂治疗可以降低心脑血管事件的发生[14-15]。他汀类药物作为心脑血管疾病二级预防的重要措施已被大量循证医学证实[16]。国外相关研究已证实他汀类药物在人群中使用依从性影响到血清LDL-C达标[11]，国内广东东菀市的一项调查显示，复发性缺血性脑卒中患者他汀类药物使用率仅为34.0%，LDL-C达标率为12.3%[17]。本调查显示药物干预对血LDL-C达标率无明显影响，且354例患者中仅有25.1%使用他汀类药物，对于他汀类药物在剂量、依从性等方面与血脂达标的相关性有待进一步完善研究。

本次调查提示社区缺血性心脑血管疾病患者血脂异常现状未引起足够重视，血脂尤其是LDL-C达标涉及多个相关因素，建议特别重视血管危险因素多、“极高危人群”的血胆固醇达标问题。希望通过综合干预措施有效实施心脑血管病的二级预防工作。

本次调查存在以下限制：因各种原因无法参加本次调查的部分目标人群缺失相关数据统计和分析，存在一定的样本偏倚。本研究为横断面调查，其结果易受回忆偏倚影响。

志谢：感谢上海市复旦大学医学院附属中山医院全科医疗系陈倩医师、顾杰医师、张渊医师等对文章的撰写提供的宝贵意见和帮助！

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