刘忠玲，李 华

脑卒中后认知障碍是脑卒中患者最常见的表现之一，越来越受到人们的关注。许多研究表明脑卒中后早期认知功能损害是可以干预治疗的。因此，对脑卒中患者认知功能损害进行早期评估、及时干预尤为重要[1]。本研究筛选不同部位单病灶脑卒中患者为研究对象，探讨事件相关电位P300和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对其早期认知功能的评估价值。

1　资料与方法

1.1一般资料病例组来源于2011年7月—2012年8月在我院神经内科住院部或门诊就诊的脑卒中患者。入选标准：(1)既往无器质性脑病史；(2)符合1995 年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病的诊断要点》中的标准[2]，经颅脑CT或MRI扫描示病灶>15 mm(最大直径测量)的大脑半球卒中；(3)发病时间1～3周，意识清楚，配合检查；(4)校正后视力>0.8，双耳听力>90 dB；(5)对本研究知情，并同意参与。排除标准：(1)颅脑CT或MRI扫描示病灶≤15 mm(最大直径测量)，排除脑干及小脑卒中；(2) 既往有认知功能障碍史、系统性疾病及服用影响认知功能的药物和变性疾病等其他非血管性因素导致的认知功能减退者；(3)意识障碍、谵妄、精神疾病患者；(4)重度失语、听力及视力障碍、严重运动障碍等不能配合检查者；(5)具有焦虑或抑郁症状且焦虑自评量表(SAS)评分≥41分或抑郁自评量表(SDS)评分≥41分者。符合上述入选和排除标准者共115例，中途退出研究者14例，实际完成者101例。其中男58例，女43例；年龄45～75岁，平均(61.1±9.8) 岁；文化程度：文盲25例，小学50例，中学26例。

对照组来源于2011年7月—2012年8月在我院神经内科住院部或门诊就诊的非脑卒中患者。入选标准：(1)无脑卒中病史，颅脑CT或MRI检查正常；(2)无认知功能减退主诉，且简明精神状态检查表(MMSE)评定>25分，无神经系统疾病史，神经系统检查均未见异常，无药物和酒精依赖史及精神病史；(3)对本研究知情，且同意参与。排除标准：(1)听力及视力障碍不能配合检查者；(2)具有焦虑或抑郁症状且SAS评分≥41分或SDS评分≥41分者。符合上述标准者共125例，中途退出25例，实际完成者100例。其中男55例，女45例；年龄45～75岁，平均(58.9±9.8)岁；文化程度：文盲23例，小学49 例，中学28例。病例组与对照组患者的性别构成、年龄、文化程度间差异均无统计学意义(χ2=0.120，P=0.729；t=0.82，P=0.413；χ2=0.163，P=0.922)。

101例卒中患者中脑出血43例(出血组)，脑梗死58例(梗死组)。出血组患者经CT检查确诊，其中男27例、女16例，年龄45～75岁，平均(61.3±7.8)岁；梗死组患者以MRI检查确诊，其中男31例、女27例，年龄45～75岁，平均(62.1±8.7)岁，两组患者的性别构成及年龄间差异无统计学意义(χ2=0.882，P=0.348；t=0.44，P=0.664)。

根据梗死/出血灶的解剖部位，将101例患者分为5组，额叶卒中组23例，颞叶卒中组17例，顶叶卒中组16例，枕叶卒中组16例，基底核区卒中组28例，5组患者的性别构成及年龄间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　5组患者的性别构成及年龄比较

注：*为χ2值

1.2方法

1.2.1神经影像学检查(1)MRI：德国西门子MR-vero 3.0T；CT：飞利浦64排螺旋CT；(2)病例组与对照组患者均行颅脑CT/MRI检查，记录梗死/出血病灶的部位、大小，梗死/出血灶大小以最大径作为测量标准[3]，病例组病灶范围16～46 mm。

1.2.2神经心理学检查(MMSE及MoCA检查要间隔1 h以上)神经心理学检查在发病后1～3周内完成。本研究采用MoCA 北京修订版本，总分30分，受教育年限≤12年者总分加1分，校正受教育程度偏倚，≥26分为认知功能正常。本研究采用张明园MMSE修订版本，总分30分，受教育年限<4年者加2分，4～8年者加1分，>25分为认知功能正常，本研究中将其作为“金标准”评价患者的认知功能。SAS总分80分，≥41分为异常；SDS总分80分，≥41分为异常。

1.2.3事件相关电位P300检查利用美国Neuroscan40导EEG/ERP认知电位仪对所有患者进行P300检查，按照10-20国际脑电记录系统，将记录电极置于Fz、Cz、Pz点，地线置于头前部中点，参考电极为双耳垂，各电极与皮肤间阻抗均小于5 KΩ。采样带宽为0.05～100 Hz，试验用Oddball范式，靶刺激为1 000 Hz的高频短音,出现概率为15%；非靶刺激为500 Hz的低频短音,出现概率为85%,两者分别进行叠加平均，靶刺激叠加36次。要求患者对靶刺激做按键反应。测试在安静的电生理室内进行。受检患者坐在软椅上，全身放松、闭目，并保持头脑清醒和注意力集中。时间1 000 ms,带通10 Hz～3 kHz,灵敏度10 μV/D。本实验根据国际诱发电位电生理会议提出的标准，以Cz点的记录为基本波形，分析P300潜伏期和波幅。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，组间数据的比较采用χ2检验、两独立样本t检验、方差分析、一致性检验等。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病例组与对照组的MoCA评分及P300比较病例组患者的MoCA评分、P300波幅均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)；P300潜伏期较对照组延长，差异亦有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2出血组与梗死组的MoCA评分及P300比较MoCA得分出血组较梗死组减低，差异有统计学意义(P<0.01)；P300潜伏期出血组较梗死组延长，差异亦有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3不同部位卒中患者MoCA评分及P300比较与对照组比较(采用Dunnett法)：额叶卒中组、颞叶卒中组患者MoCA评分减低，P300波幅减低，P300潜伏期延长；顶叶卒中组患者MoCA评分减低；基底核区卒中组患者MoCA评分减低，P300潜伏期延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较(采用SNK法)：额叶卒中组、颞叶卒中组、基底核区卒中组与顶叶、枕叶卒中组比较，P300潜伏期延长；额叶卒中组、颞叶卒中组与基底核区卒中组比较，MoCA评分减低，P300潜伏期延长，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4病例组与对照组患者MoCA各子项目评分比较病例组患者的执行功能/视空间、命名、延迟回忆、定向力得分较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

Table2Comparison of the scores of MoCA and P300 latency and amplitude between cases group and control group

组别例数P300潜伏期(ms)P300波幅(μV)MoCA评分(分)病例组101401 9±26 02 1±6 417 7±3 1对照组100337 3±49 85 0±4 224 8±3 3t值11 516-6 42615 700P值0 0000 0300 000

Table3Comparison of the scores of MoCA and P300 latency and amplitude between hematencephalon group and cerebral infarction group

组别例数P300潜伏期(ms)P300波幅(μV)MoCA评分(分)出血组43411 4±25 33 6±5 415 7±3 4梗死组58377 3±46 75 2±3 219 7±3 4t值-2 463-0 726-14 701P值0 0170 4710 000

Table4Comparison of the scores of MoCA and P300 latency and amplitude in the different parts of strokes

组别例数MoCA评分(分)P300潜伏期(ms)P300波幅(μV)对照组10024 8±3 3　　337 3±49 8　　5 0±4 2　　额叶卒中组2317 7±4 6★◆427 3±19 7★△1 3±3 2★　颞叶卒中组1717 9±4 5★◆430 3±21 4★△0 4±5 6★　顶叶卒中组1621 9±2 8★　357 6±23 6　　4 3±4 1　　枕叶卒中组1622 5±3 7　　367 7±45 3　　4 8±5 6　　基底核区卒中组2819 9±8 5★　411 2±14 3★△3 4±5 1　　

注：与对照组比较，★P<0.05；与顶叶、枕叶卒中组比较，△P<0.05；与基底核区卒中组比较，◆P<0.05

表5　病例组与对照组患者MoCA各子项目评分比较分)

注：子项目执行功能/视空间、命名、延迟回忆、注意力、语言、抽象思维、定向力的满分分别为5、3、5、6、3、2、6分

2.5MoCA评分和P300潜伏期在病例组认知功能损害评价中的最佳临界值以MMSE为“金标准”，绘制MoCA评分和P300潜伏期识别单病灶脑卒中认知功能损害受试者工作特征(ROC)曲线(见图1)。MoCA评分和P300潜伏期的ROC曲线下面积为0.943和0.666〔95%可信区间分别为(0.903，0.993)和(0.482，0.849)〕，面积标准误为0.038和0.094，用来评价认知功能损害具有统计学意义(P<0.001)。MoCA评分和P300潜伏期评价单病灶脑卒中认知功能损害的最佳临界值分别为21.5和396.5(取整数为22和397)时约登指数最大(是评价筛查试验真实性的方法，指数越大说明筛查实验的效果越好，真实性越大)，其对应的灵敏度和特异度分别为91.5%、85.7%和85.7%、55.3%(见表6、7)。

2.6MoCA评分/22、P300潜伏期/397与MMSE评分一致性检验MoCA/22、P300潜伏期/397和MMSE评分进行Kappa一致性检验，Kappa值分别为0.712和0.654(P<0.01)，Kappa值是评价一致性程度的重要指标，该值在0.4～0.7之间表示吻合度一致。

图1　MoCA、P300潜伏期评价认知功能损害的ROC曲线

Figure1ROC curve of MoCA,P300 latency for evaluate cognitive impairment

表6MoCA评分ROC曲线范围内不同界点指标

Table6The MoCA score of indicators point to different demarcation of ROC curve range

界点灵敏度特异度约登指数16 50 4041 0000 40417 50 5740 9910 56518 50 6700 9350 60519 50 7770 8570 63420 50 8510 8570 70821 50 9150 8570 77222 50 9790 5710 55023 50 9890 4290 41824 51 0000 4290 42925 51 0000 3240 314

表7P300潜伏期评价认知功能损害的ROC曲线范围内不同界点指标

Table7Some indexes of different demarcation the latency of P300 ROC curve range

界点灵敏度特异度约登指数378 00 2860 8940 180380 50 2860 8620 148382 50 2860 8400 126384 50 2860 8090 095386 00 2860 7980 084388 00 2860 7660 052389 50 4290 7450 174390 50 4290 7340 163391 00 4290 7230 152392 00 4290 7130 142393 00 5710 7020 273394 50 5710 6810 252395 50 7140 6280 342396 50 8570 5530 410400 00 8570 4890 346

3　讨论

3.1不同性质、部位的脑卒中患者认知功能损害特征非痴呆性血管性认知功能损害(VCIND)用于界定有认知功能损害但不符合痴呆诊断标准的脑血管病患者，脑卒中患者早期认知功能损害目前普遍被认为是VCIND，其神经心理学特征为额叶-皮质下功能损害，患者的执行功能损害突出，而记忆能力相对保留。但很多研究提示，VCIND患者存在包括记忆障碍在内的多认知领域损害[4]。本研究通过MMSE、MoCA和P300对不同部位脑卒中患者进行评估，发现其具有一定程度的多认知领域损害。在MoCA子项目的分析中，病例组患者在执行功能/视空间、延迟回忆、命名、定向力方面的得分明显低于对照组患者，提示脑卒中后患者存在多认知领域损害，尤其是这些认知功能受累明显。同时发现出血组的认知损害程度较梗死组明显。可能是因为出血组急性期血肿、水肿和广泛全脑损害的共同作用，使得实际病变范围和严重程度较梗死组大。

以往研究认为脑卒中后认知功能损害与病灶部位密切相关[5-6]，也有学者认为，病灶部位与认知功能损害无明显相关性。本研究按照解剖部位对脑卒中患者分组比较后提示，认知功能受损程度与脑卒中病灶部位有关，额叶、颞叶卒中患者认知功能受损最明显，其次是基底核区卒中和顶叶、枕叶卒中，其原因可能与前额叶及颞叶皮质在思维、逻辑推理、行为计划和组织、工作记忆、注意力调节、情感及感觉等脑高级功能中起关键作用相关。说明尽管大脑是一个功能整体,但其某些特定部位对某些功能具有特殊功能意义[7]。关于病灶大小与认知功能的关系,已有许多学者做过相关的研究,Rao等[8]研究表明,病灶总面积超过30 cm2对认知损害有很强的预示,本研究因样本量较小，研究对象为中小型单病灶脑卒中患者(病灶最大直径范围16～46 mm)，故未对病灶大小及同部位不同性质的卒中与认知功能的关系做进一步研究。

3.2MoCA对单病灶脑卒中早期认知功能的评估价值本研究结果显示，MoCA以22分为临界值，识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害的敏感度和特异度分别为91.5%和85.7%，满足一个有临床实用价值的筛查量表应当有的敏感度(80%)和可接受的特异度(60%)要求，和MMSE进行Kappa一致性检验，Kappa值为0.712(P=0.000)，故22分可为MoCA识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害较理想的临界值。既往MoCA在轻度认知功能损害(MCI)中的研究显示，MoCA最佳临界值在不同地区不同人群中存在差异。MoCA英文原版26分为临界值筛查MCI的敏感度和特异度分别为87%和100%[9]；美国东南部地区MoCA以26分为临界值，对MCI的敏感度高而特异度低(97%和35%)，但以23分为临界值，对MCI的敏感度和特异度均高(96%和95%)[10]：韩国版MoCA以22/23分为临界值，对MCI的敏感度和特异度均高(89%和84%)[11]。因此，应根据不同地区、不同对象制定各自的最佳临界值。本研究只是MoCA在单病灶脑卒中患者中应用的初步探讨，结论需进一步研究证实。

3.3P300对单病灶脑卒中患者早期认知功能的评估价值事件相关电位反映了认知过程中大脑的神经电生理改变。目前研究最多、临床应用最广泛的就是P300电位，P300电位与认知功能密切相关。本研究中病例组较对照组P300潜伏期延长，波幅减低，这与郭生龙等[12]研究结果相一致。本研究根据ROC曲线可得，P300潜伏期以397 ms为临界值(约大于正常对照组1个标准差)识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害的敏感度和特异度分别为86.7%和55.3%，这一结论不同于Goodin等[13]报道的各种病因引起的痴呆患者中80%出现P300潜伏期延长、波幅下降，潜伏期平均大于正常对照组2.93个标准差，而非痴呆组与正常人却无差异。P300潜伏期在此临界值时和MMSE有一致性，Kappa值=0.654(P=0.000)。我们考虑可以397 ms作为P300潜伏期识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害的最佳临界值。这对发现因脑卒中后神经功能缺损，无法配合量表测定认知功能受损的患者具有重要意义，但此值下的特异度还未满足临床应用要求,要提高其特异度并将其运用于临床中,还应结合其他的检查。通过本研究也说明P300可用于单病灶脑卒中患者认知功能损害的早期检测,以指导其治疗和预防。

1Biernaskie J,Chernenko G,Corbett D.Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal is chemic brain injury [J].Neurosc,2004,24 (5):1245-1254.

2全国第四届脑血管病学术会议.脑血管疾病分类、诊断要点、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(4):379-381.

3黄如训,郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(6)：474-476.

4刘艳艳，杨忠现，沈智威，等.非痴呆型血管性认知功能损害和轻度认知功能损害患者颅内代谢物的定量研究[J].中华精神科杂志,2013,46(1)：32-35.

5Loewenstein DA,Acevedo A,Agron J,et al.Cognitive profiles in Alzheimer′s disease and in mild cognitive impairment of different etiologies[J].Dement Geriatr Cogn Disord,2006,21 (56):309 -315.

6于靖.益智康脑丸治疗脑卒中后认知功能障碍的临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(4)：722.

7Radanovic M,Mansur LL,Azambuja MJ,et al.Contribution to the evaluation of language disturbances in subcortical lesions:a pilot study[J].Arq Neuropsiquiatr,2004,62(1):51-57.

8Radanovic M,Azambuja M,Mansur LL,et al.Thalamus and language:interface with attention,memory and executive functions[J].Arq Neuropsiquiatr,2003,61(1):34-42.

9Rao SM,Leo GJ,Haughton VM,et al.Correlation of magnetic resonance imaging with neuropsychological testing in multiple sclerosis [J].Neurology，2005,39(21):161-166.

10Nasreddine ZS,Phillips NA,ktirian V,et al.The Montreal Cognitive Assessment,MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc,2005,53(4):695-699.

11Lee JY,Dong WL，Cho SJ,et al.Briefscreening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic:validation of the korean version of the montreal cognitive assessment[J].Gedalr Psychiatry Neurol,2008,21(2):104-110.

12郭生龙,张巧俊,向丽,等.血管性认知功能障碍患者的神经心理学、影像学及事件相关电位的研究[J].临床神经病学杂志,2004,17(5):336-338.

13Goodin DS,Squires KC,Stsrr A.Long latency event-related components of the auditory evoked potential in dementia[J].Brain,1978,101(4):635-648.