季文斌 王卫珍 孙松 陈一二 杨松 陶丹 徐雯 徐超 付信

选择性髂内动脉栓塞治疗外伤性盆腔大出血疗效分析

季文斌 王卫珍 孙松 陈一二 杨松 陶丹 徐雯 徐超 付信

盆腔外伤是临床常见疾病，往往因损伤血管引起急性盆腔大出血，导致患者发生失血性休克，病死率高达25%以上，能否及时、有效地止血是抢救成功的关键[1-7]。近年来，我院经皮穿刺股动脉选择性髂内动脉栓塞术治疗外伤性盆腔大出血39例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007-04—2011-09我院收治的外伤性盆腔大出血患者39例，男23例，女16例，年龄21～76岁，平均45.6岁。致伤原因：车祸21例，坠落伤8例，重物砸伤5例，挤压伤5例。有合并伤33例，其中合并颅脑外伤7例，骶髂关节脱位5例，骨盆骨折31例，血气胸2例，肝破裂3例，脾破裂2例，尿道断裂1例，膀胱损伤1例，其他2例。

1.2 方法 采用Seldinger法行股动脉穿刺插管，选择腹股沟区无血肿侧或血肿相对轻侧穿刺，先将5F猪尾导管送至腹主动脉分叉处造影，再更换5F Cobra选择性插入髂内动脉造影，明确出血部位。如为动脉出血，尽可能超选择进入出血靶动脉分支，透视下注入1mm× 1mm×1mm明胶海绵颗粒至血流明显缓慢，或同时加以直径3～8mm弹簧圈栓塞；如为静脉期出血，则将导管置于两侧髂内动脉，行两侧髂内动脉栓塞。对盆腔出血合并脏器损伤破裂出血者，加行腹腔相应脏器造影，同时行栓塞治疗。术后留置导管鞘48～72h，以备怀疑再出血时复查。

2 结果

24例发现动脉小分支出血，主要表现动脉小分支造影剂外渗（图1）；15例发现静脉出血，主要表现为静脉期毛细血管周围造影剂外渗（图2）；4例发现假性动脉，大者位于左侧髂内动脉，直径约4cm（图3），其余发生于臀上动脉；4例发现血管断裂，3支为臀上动脉，1支为髂内动脉；1例发现动脉破裂出血（图4），表现为右侧臀上动脉周围造影剂呈管状渗出。39例患者栓塞后当时出血部位造影剂不再外渗（图5），其中1例行一侧髂内动脉栓塞后另一侧髂内动脉造影时即出现侧支循环建立（图6），1例第1次用明胶海绵颗粒进行栓塞，在24h时出现大出血征象，进行第2次栓塞治疗。2例患者栓塞治疗后2h内死亡；余37例患者血压能维持24h以上，其中3例因盆腔外并发症而死亡。对34例存活患者进行3个月以上随访，均未发现盆腔脏器缺血坏死及两下肢动脉异位栓塞。

图1 动脉小分支造影剂外渗

图2 静脉期毛细血管周围造影剂外渗

3 讨论

图3 假性动脉瘤造影剂外渗

图4 动脉破裂造影剂外渗

图5 栓塞后动脉远端不再显影

图6 侧支血管开放

外伤性盆腔大出血因出血量大、来势凶猛，易导致患者发生失血性休克，病死率高达25%～49%[1-7]。目前普遍认为，主要出血是骼内动脉及其分支损伤所致，部分出血可能引起后腹膜静脉丛损伤出血。盆腔后腹膜腔容量约2 000～3 000ml，盆腔出血量达到3 000ml后才可能因血肿产生压力减少出血量。传统保守治疗通常是通过大量输血、补液来纠正低血容量休克，同时辅以止血药止血，但大量补液常引起酸碱平衡紊乱，严重者出现弥散性血管内凝血及心、肾等多脏器功能衰竭，止血效果较差[1]。尽管外科髂内动脉结扎术对止血有一定疗效，但存在创伤大、风险高、并发症多等缺点[4]。本组中1例患者在一侧髂内动脉栓塞后，再超选至对侧髂内动脉即发现侧支动脉形成，可见单纯结扎髂内动脉主干达不到确切的止血疗效。

3.1 血管造影及栓塞指征 瞿玉兴等[8]报道，骨盆骨折血管造影的指征包括：（1）8～10h内输血超过2 000ml；（2）骨折整复后，足背动脉搏动仍弱；（3）听诊可闻及血管杂音；（4）有明显大血肿存在；（5）开放伤口难以止血。而陈勇等[9]认为，指征应扩大，对于休克较重或存在开放性伤口出血者，应争取在最短时间内行造影及栓塞治疗，以免因长时间观察而延误抢救。笔者认为，出现以下几点应尽早行血管造影或栓塞治疗：（1）经积极抗休克治疗仍存在血压不稳，心率加快；（2）经大量输血后血红蛋白仍持续下降；（3）各类检查提示主要出血发生在盆腔。对于入院时患者情况已非常危急，经初步判断出血主要来自盆腔时，应在积极抗休克状态下立即行血管造影加栓塞治疗。对于臀部巨大血肿，应早期进行栓塞治疗，以避免皮肤缺血坏死。对于老年患者，因其循环调节能力相对差，指征应相对放宽。

3.2 栓塞物选择 常见栓塞物中，中短期栓塞物包括明胶海绵、永久性栓塞有弹簧圈、PVA颗粒等。使用明胶海颗栓塞后一般于7～14d开始再通，数月后完全再通，理论上使用明胶海绵颗粒栓塞能达到止血目的。本组中有几例患者血管中断，使用明胶海绵颗粒栓塞，颗粒立即漂流至血管外，达不到止血效果；本组另1例患者第1次单独使用明胶海绵颗粒栓塞，在栓塞后24h内有出现明显盆腔出血，再次造影，两侧髂内动脉加用弹簧圈栓塞后不再出现明显盆腔出血，可见单独使用明胶海绵颗粒可能达不到有效止血效果。使用弹簧圈栓塞髂内动脉，理论上可以达到两侧髂内动脉结扎效果；本组1例患者在进行一侧髂内动脉栓塞后，在进行另一侧髂内动脉造影时即出现侧支循环建立，提示单纯使用弹簧圈栓塞后可能在短期形成侧支循环，而出现第2次盆腔大出血。PVA颗粒是一种永久栓塞剂，栓塞的是终末血管，一旦栓塞，可能引起盆腔脏器永久缺血坏死，或可能引起皮肤坏死。因此笔者认为，栓塞物应选择明胶海绵颗粒加弹簧圈栓塞，既能达到有效止血，也不影响长期内脏供血。

3.3 栓塞范围 动脉栓塞治疗盆腔外伤性出血既要达到有效止血效果，又要避免过度栓塞增加的并发症，栓塞范围的选择至关重要：（1）若造影时发现静脉期造影剂外渗，考虑盆腔静脉丛出血，应该选择两侧髂内动脉栓塞，栓塞时先用明胶海绵栓塞至毛细血管不再显影，再加用弹簧圈栓塞，避免出现明胶海绵反流引起的异位栓塞；（2）若造影时发现多发动脉小分支出血，栓塞方案同静脉丛出血；（3）若造影时发现单支动脉出血，如CT图为同侧血肿，可仅行靶血管弹簧圈栓塞，如在中线或两侧均有血肿，需行靶血管弹簧圈栓塞加对侧髂内动脉明胶海绵颗粒和弹簧圈栓塞，以防止侧支循环引起的出血；（4）若外伤仅引起臀部血肿，造影时未发现其余出血，可选择血肿侧臀上动脉栓塞，选用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞至臀上动脉主干显影，以减轻血肿压力，避免血肿引起的臀部皮肤缺血坏死。栓塞后若患者再次出现盆腔大出血，如短期血肿增大、排除其余出血短期血色素降低等，在积极抗休克状态下，再次行盆腔动脉供血动脉造影；如发现出血，应追加栓塞，使用明胶海绵时要求在透视下进行，一旦出血造影剂反流即应停止栓塞，使用弹簧圈时应选用直径与靶血管相对应的弹簧圈，要求弹簧圈栓塞后务必确保弹簧圈在靶血管内。

3.4 并发症及预防 由于盆腔脏器存在丰富的侧支循环，因此盆腔出血动脉及髂内动脉主干被栓塞后，一般不会导致盆腔器官缺血坏死，但也有发生并发症的可能，如臀肌坏死、阳痿等[2]。另外，异位栓塞可引起下肢动脉栓塞，严重者引起足趾以及小腿坏疽等。采用Seldinger法行动脉栓塞本身亦会引起一些并发症，如穿刺处动静脉瘘、假性动脉瘤、动脉内膜损伤等。为避免上述并发症，应注意以下几点：（1）栓塞时务必在透视下进行；（2）采用明胶海绵颗粒栓塞时应放慢速度，在出现造影剂反流时应立即停止；（3）采用弹簧圈栓塞前必须确保导管位置，同时要使用导丝来判断导管稳定性；（4）弹簧圈直径选择非常重要；（5）穿刺前必须反复确认股动脉博动点作为穿刺点，若因血肿无法确定博动点，要利用解剖特性（髂前上棘与耻骨联合间中点为股动脉走行区）来确定穿刺点，尽量做到一次穿刺成功；（6）导管鞘在栓塞结束后应该保留，这样既可以缩短栓塞操作时间，同时一旦发现再次出血可以最快速度进行再次造影，也避免了拔管后止血困难的问题。

[1] 冉学军,邓长青,王芳,等.不稳定型骨盆骨折大出血的处理[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):141-142.

[2] 胡章明,姚宜斌,汪国祥,等.骨盆骨折大出血的急诊动脉栓塞治疗[J].生物医学工程与临床,2009,13(5):413-417.

[3] 刘振玉,黄亮,谭少庆.急诊介入止血在骨盆骨折伴失血性休克患者中的应用[J].江西医药,2009,44(6):574-576.

[4] 林正秋,王伟良,杨国敬,等.经导管动脉栓塞术治疗骨盆骨折大出血的病例对照研究[J].中国骨伤,2010,23(9):679-682.

[5] 黄祥忠,顾建平,高峰,等.经导管动脉栓塞术治疗骨盆骨折大出血[J].介入放射学杂志,2008,17(3):166-168.

[6]徐华,辜斌.经导管髂内动脉选择性栓塞治疗骨盆骨折大出血[J].江西医药,2009,44(03):234-235.

[7]罗坤,廖瑛.血管造影栓塞术治疗骨盆骨折出血的现状[J].中国现代医药杂志,2009,11(5):130-132.

[8]瞿玉兴,长谷川利雄,中风伸哉,等.应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血[J].中华骨科杂志,1996,16(11):672-674.

[9]陈勇,黄伟浪,赵剑波,等.经导管动脉栓塞术在骨盆骨折并大出血急救中的临床应用[J].中华放射学杂志,2002,36(12):1091-1094.

2012-02-16）

（本文编辑：欧阳卿）

317000 浙江台州医院放射科（季文斌、孙松），血管胰脾疝科（王卫珍），血管介入中心（陈一二、杨松、陶丹、徐雯、徐超、付信）