潘国裕 陈雪华

T细胞淋巴瘤多年误诊1例分析并文献复习

潘国裕 陈雪华

T细胞淋巴瘤是一种罕见的非霍奇金病，症状无特异性，确诊依赖于病理及免疫组化，甚至需行基因检测，因此临床误诊率较高。

1 临床资料

患者男，46岁；下岗工人，汉族。因“发热1个月”就诊。患者发热最高至40.2℃，曾予以头孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星针等药物治疗，体温反复升高，于2010年7月在安吉县第三人民医院就诊。查体无殊。胸部CT示“右下肺少许炎症，左下肺不张”（图1）。患者1年来体重减轻约20kg。5年前因反复腹泻行2次肠镜均未能进入降结肠，仅提示：结肠狭窄，性质待定。诊断为“溃疡性结肠炎”，口服肠道益生菌片、强的松片等治疗，仍反复腹泻。1年前因体检发现血尿行肾穿刺后诊断为“IgA肾病”，未予特殊处理。而后完成进一步检查，行支气管镜检查见左侧支气管黏膜肿胀，有广泛分布小突起，下叶基底支被黏液栓完全阻塞。黏膜病理组织活检：组织内见大量异型淋巴细胞，并见组织坏死；酶标示LCA（++）、CK（-）、SPA（-）、TIF1（-）、CD68（组织细胞阳性）、CD20（-）、CD79a（-）、Ki67（++）、CD3（+++）、S-100（可疑）、CD15（-）、CD30（散在少量阳性细胞）、CD21（-）、CD35（-）、CD34（-）、Perforin（+++）、granzymeB（少量阳性细胞）、TIA-1（部分阳性），提示增生淋巴组织为T淋巴细胞，少见B淋巴细胞，倾向T细胞淋巴瘤（CD4阳性为主）。肺组织EB病毒检测阳性；EBER原位杂交检测部分细胞阳性；骨髓穿刺检查未见肿瘤累及证据，骨髓穿刺组织EBER原位杂交检测阴性。基因重排检测未检测到TCR重排克隆。PET-CT示：左肺下叶局部糖代谢异常增高的实质性占位，符合T细胞淋巴瘤，累及左主支气管、脾脏及全身多处淋巴结（纵隔、肺门、腋窝、后腹膜、肠系膜及盆腔）（图2）。重新考虑患者先前结肠炎及肾病的诊断，重新审读腹部CT片（图3），肠镜病理切片重新审读显示大片坏死组织及肉芽组织，散在少量深染淋巴细胞，酶标示CD4（++）、CD8（+）、CD20（B细胞+）、CD3（+++）、granzymeB（-）、CD56（-）、Perforin（+）、TIA-1（++）；肾穿刺病理：组织内肾小管及肾间质散在少量核深染淋巴细胞，考虑肿瘤累及。至此明确诊断：（EB病毒感染相关性）T淋巴细胞淋巴瘤IV期B组伴多脏器（肠道、肾、肺、纵隔、脾）受累。

图1 胸部CT示左下肺不张

图2 PET-CT见左肺下叶、横结肠及左半结肠代谢异常升高

2 讨论

T细胞淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤，好发于老年人，男性多于女性，常以结外病变居多，常见累及部位包括皮肤、软组织、胃肠道、肝、脾、鼻咽部、骨和神经系统，累及肺较少见，累及肾并表现为IgA肾病更为罕见。本例患者只在回顾性分析中诊断为肾侵犯，首先受侵犯的是肠道。肠道是T细胞恶性淋巴瘤较常累及的器官，肠道恶性淋巴瘤以B细胞型为主，T细胞性淋巴瘤少见。我国肠病型肠道T细胞性淋巴瘤多见于青年男性，好发于小肠回盲部及升、降结肠，发生于横结肠者少见[1]，全结肠侵犯罕见。本例患者全结肠侵犯，实属少见，被长期误诊为溃疡性结肠炎，由于肠镜检查未能进入，活检取组织少更增加误诊概率。

肺虽是恶性淋巴瘤较常累及的器官，文献报道达25%～40%[2]，以NHL为主，但T细胞淋巴瘤罕见。在肺原发的淋巴瘤中最常见的类型为起源于支气管黏膜相关淋巴结组织的边缘区B细胞淋巴瘤，其次为弥漫性大B细胞淋巴瘤[3]。常表现为咳嗽、发热、胸痛、咯血、呼吸困难等，部分患者可无症状。原发于肺的恶性淋巴瘤影像学表现多种多样，可表现为边缘模糊的单发或多发肿块影、实变影，也可表现为粟粒性病变、间质性病变、肺不张、空洞等，常以一种为主，但总体缺乏特异性。本例的诊断依赖于支气管镜下黏膜活检后的病理。

图3 腹部CT见全结肠累及

T细胞淋巴瘤确诊依赖于病理及免疫组化，但在活检中常见组织坏死、凋亡使反应性增生与淋巴瘤难以鉴别，诊断困难。基因技术的发展增加了诊断的准确性。TCRγ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%[4]。遗憾的是本例患者未检测到。PET-CT的检查对淋巴瘤的诊断和鉴别诊断、分期、再分期、疗效评估、尤其是早期疗效预测和治疗后残留肿块的性质鉴别、预后、及生存率评价等方面有很高的价值[5]。但其不能鉴别何种类型淋巴瘤，目前仍不适宜作为常规诊断手段。

[1] 张文燕,李甘地,刘卫平,等.肠道T细胞淋巴瘤的预后分析[J].中华病理学杂志,2002,31(4):295-299.

[2] Ferraro P,Trastek V F,Adlakha H,et al.Primary non-Hodgken's lymphoma of t he lung[J].Ann Thorac Surg,2000,69(4):993-997.

[3] Zinzani P L,Martelli M,Poletti V,et al.Practice guidelines for themanagement of extranodalHodgkin's lymphomas of adult non-immunodeficient patients Part I:primary lung and mediastinal lymphomas1A project of the Italian Society of Hematology,the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation[J].Haematologica,2008,93:13642-13711.

[4] Diss T C,Watts M,Pan L X,et al.The polymerase chain reaction in the demonstration of monoclonality in T cell lymphomas[J].J Clin Pathol,1995,48:1045-1050.

[5] 潘中允,屈婉莹,周诚.PET/CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:834.

2012-02-28）

（本文编辑：欧阳卿）

313301 安吉县第三人民医院呼吸内科（潘国裕）；上海中山医院呼吸内科（陈雪华）