张星华 申练兵 董德胜

解剖型锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折疗效分析

张星华 申练兵 董德胜

股骨转子间骨折多见于老年人，现多主张手术内固定治疗，以获得稳定的固定，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。目前，内固定治疗常采用动力髋螺钉系统（DHS）和股近端髓内钉（PFN或PFNA）[1]。近年来，笔者采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨转子间骨折53例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-10—2010-01中国人民解放军第九八医院收治的股骨转子间骨折53例，男22例，女31例；年龄60～92岁，平均75岁。左侧27例，右侧26例；摔伤43例，车祸伤10例。骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型19例，ⅢB型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例。术前均常规予胫骨结节骨牵引制动，作相关术前检查及骨密度检查，并治疗合并的内科疾病，于伤后3～10d（平均5.2d）手术。

1.2 手术方法 患者取平卧位，臀部垫高约10°。取患侧髋关节外侧手术切口，以股骨大转子为顶点，向远端纵行延长6～8cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，锐性切开阔筋膜张肌、股外侧肌，沿股纤维纵行分离并向前、后牵拉以显露出股骨骨折部位，将骨折端骨膜纵行切开、剥离少许。牵引下肢并内旋、内收使骨折端复位，将锁定钢板置于股骨转子部外侧，钢板近端顶点位于转子顶点下1.0～1.5cm（钢板的“蛇形”部与大转子斜坡部相贴并将其覆盖）。经钢板定位孔置入2枚定位针，于C型臂X线机透视见骨折端复位，钢板位置好，导针位置准确，先通过钢板加压孔置入1枚普通皮质骨螺钉，再分别在骨折远、近端置入锁定螺钉，并与钢板锁紧。C型臂X线机透视检查，以确定股骨颈内锁定螺丝钉未穿过股骨头关节面，距离约1cm，切口内放置引流管1根，缝合肌膜、阔筋膜、皮组织及皮肤。

1.3 术后治疗 术前30min开始常规应用抗生素，术后继续应用5～7d。术后引流管放置24～48h后拔除。第2天取半卧位，开始行髋周肌群及下肢肌群的静止收缩锻炼，4周后持双拐下地不负重活动，并锻炼患肢各关节功能。6～10周后部分负重下地活动。出院后每个月门诊随访1次，骨折临床愈合后第3个月随访1次。

1.4 髋关节功能评价标准 优：关节功能和行走正常，无疼痛，与伤前运动能力无差别；良：关节功能和行走基本正常，偶有疼痛，基本恢复伤前大部分运动能力；中：关节功能和行走受限，恢复伤前部分运动功能；差：关节功能和行走差，需扶持拐杖运动或明显跛行。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间1～13个月，平均7.5个月。复查X线片示骨折愈合，平均愈合时间3.8个月。治疗后优43例，良7例，可3例，优良率达96.23%。典型病例手术前后X线片见图1。

图1 股骨转子间骨折手术前后X线片（a：术前，b：术后）

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折特点 股骨转子间骨折是老年患者常见的髋部损伤之一，主要因骨质疏松和身体协调性差引起，具有如下特点：（1）患者以女性多见，年龄偏大，多数为摔伤所致。（2）均有不同程度的骨质疏松，骨质多为粉碎性，缺乏稳定性。（3）多合并有高血压病、糖尿病及心肺疾病。（4）老年患者身体耐受能力差，易发性褥疮、肺部感染、尿路感染、便秘及深静脉血栓等并发症。老年股骨转子间骨折的手术治疗可明显减轻骨折引起的疼痛，从而减少并发症，降低病死率[2]。坚强内固定有助于老年患者早时下床活动，减少了卧床并发症各髋内翻等畸形的发生。

3.2 转子间骨折常用内固定装置 临床上内固定治疗转子间骨折的方法较多，但各有利弊。

3.2.1 DHS 是一高强度的螺钉和套筒钢板刚性连接的系统，具有动力和静力加压作用等优点。DHS现已成为治疗稳定性股骨转子间骨折的金标准，但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的螺钉切出率，而且钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆转子间骨折。

3.2.2 130°和150°角钢板 该手术操作要求高、创伤大、出血多，术中很难达到钢板与股骨干服贴，骨折端无加压作用，不能满足术后早期康复的需要，故目前临床上应用有减少趋势[3]。

3.2.3 Gamma钉和股骨近端髓内钉（PFN或PFNA）Gamma钉钉尖部易形成应力集中，有导致股骨应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形[4]。股骨近端髓内针属于中心性固定，具有力臂短、弯矩小、滑动加压的优点。但部分患者股骨颈较短、较细，要使其股骨颈能容纳2枚较粗的螺钉，在实施调整的过程中，最初的复位可能丢失；同时松质骨的把持能力也是一大顾虑，因此出现2枚螺钉置入困难。另外，术后还可能出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“Z”效应。目前，临床应用得到一致的认同，但尚无长期随访报道。

3.2.4 股骨近端解剖型钢板 该器械在结构设计上与股骨近端转子部相匹配，既能使其与股骨大转子、股骨干贴合。但是对于粉碎性骨折、骨质疏松患者，其抗旋转能力不足，螺钉把持力不足，易造成退钉、钢板断裂等情况发生。

3.2.5 中空螺钉内固定 该固定只适合治疗Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ型股骨转子间骨折，对于其他骨折类型，由于固定不可靠被视为禁忌，对身体条件太差、风险大者手术则应慎重对待。

3.3 解剖型锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的优势 解剖型锁定钢板螺钉系统具有解剖钢板及锁定钢板两者的优点：（1）钢板外形设计符合股骨近端、转子间解剖特点。该钢板在外观设计上与股骨转子间解剖形态相匹配，钢板近端扩张呈“蛇头”样，钢板薄，应用该钢板能与股骨近端骨干、转子间充分贴合，有效地固定、控制转子间骨折的近、远端碎片，术中无需塑形。（2）钢板与螺钉接合为一体，具有很好的解度稳定性，能维持骨折复位，防止原发、继发的骨折复位丢失现象。（3）钢板螺钉体积小，对骨折端周围组织分离少，血运影响小。（4）内固定系统的稳定性是依靠螺钉与钢板锁定为一整体而获得，并非是钢板与骨皮质的接触摩擦力。钢板无需完全贴紧骨干，对骨膜剥离、破坏小，减少了对骨折端血运得干扰；同时可减少钢板下骨质疏松、萎缩，起到“生物学钢板”的作用。（5）符合股骨近端、转子间生物力学特点。钢板近端锁定螺钉的分布特点如下：1枚经股骨颈中心固定，2枚固定至股骨距，1枚固定至股骨小转子间。完成内固定系统安装后，其抗压、抗拉及抗旋转能力强，可有效防止复位丢失，螺钉松动、退钉等。尤其是在疏松骨质内具有很好的把持力，螺钉松动发生率更低[5]。（6）拧入股骨颈的锁定螺钉体积小，对股骨颈、头的骨质切割小、血运影响小，可预防股骨头缺血坏死。（7）操作方便、手术时间短、损伤小、出血量少，对患者内脏器官干扰小，可防止“骨折病”的发生，适应于各种Evans分型的股骨转子间骨折。

3.4 手术体会 （1）钢板的安放位置：术中需将钢板置于股骨外侧中心或可略偏后，以保证近端锁定拧入时的颈干角与前倾角。（2）近端4枚锁定螺钉的方向及长度：近端4枚锁钉是固定在股骨颈、股骨距及小转子部位，螺钉固定是否牢固、长度及方向是否合理将直接影响术后骨折固定的稳定性，并与并发症的发生有关[6]。术中操作要掌握好螺钉进入的深度，钉尖不能穿出股骨头、股骨颈、术中避免反复拧钉以免影响螺钉拉力。（3）术中尽量将股骨小转子复位固定：对于股骨小转子移位的骨折，笔者认为需要将股骨小转子复位固定，以恢复内后侧骨皮质的边续性，但在复位及固定时不可剥离过多肌肉附着点及软组织，必要时可采用钢丝或拉力螺钉辅助固定，注意固定时螺钉尖不能过多穿出小转子内侧皮质，以免刺激内侧组织引起疼痛。

综上所述，解剖型锁定钢板螺钉系统治疗老年股骨转子骨折近期疗效好、并发症少，是一种理想的内固定装置，但其远期疗效有待进一步随访观察。

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[3] 陈联源,张嵩图,郑玉堂,等.股骨转子间骨折内固定的选择[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(8):551.

[4] 赵昌平,冯和林,李增炎,等.Gamma钉治疗70岁以上老年转子间骨折[J].实用骨科杂志,2005,5(2):449.

[5] Boileau P,Krishnan S,Tinsi L,et al.Tuberosity malposition and migration ressons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximan humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,2002,11:401.

[6] 宋锡伦,唐广应,苏军,等.动力髋螺钉、解剖型钢板及中空螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):58.

2012-03-16）

（本文编辑：欧阳卿）

313000 湖州，中国人民解放军第九八医院骨六科暨全军创伤修复重建中心（张星华现在湖州市安吉县良朋地区卫生院工作）