吴继炎 郑国平 傅智慧 程翔 杨建秋 吕瑞林 谷松坡 李小奇

●临床研究

磨痂保留变性真皮刃厚皮片移植修复深Ⅱ度烧伤创面疗效分析

吴继炎 郑国平 傅智慧 程翔 杨建秋 吕瑞林 谷松坡 李小奇

目的 探讨磨痂保留变性真皮刃厚皮片移植修复深Ⅱ度烧伤创面的疗效。 方法 选取采用磨痂保留变性真皮移植自体大张刃厚皮片治疗的20例（33处手背、前臂深Ⅱ度）烧伤创面，术后随访3～12个月，观察皮片成活情况、创面愈合后局部外观和活动功能。 结果 20例（33处皮片）中1例（1处）约3cm×5cm大小皮片坏死，其余皮片全部成活。移植皮片轻度色素沉着，无挛缩起“鸡皮疙瘩”现象，无皮脂腺囊肿及“二层皮”形成，外形满意。局部无瘢痕增生，皮肤有弹性，质地柔软，手活动功能良好，优良率91.3%。 结论 磨痂保留变性真皮移植自体大张刃厚皮片是治疗深Ⅱ度烧伤创面的微创手术方式，值得推广应用。

烧伤 磨痂 真皮 刃厚皮片 皮肤移植

近年来，深Ⅱ度烧伤一直是烧伤外科学领域研究与治疗的重点和难点。傅洪滨等[1]采用磨痂术治疗非Ⅲ度深度烧伤，认为磨痂手术较削痂手术更易于掌握，且保留了更多可再生组织，改善了局部血液循环，减轻了创面炎症过程，是早期对非Ⅲ度烧伤创面处理的好方法。黄晓元等[2]报道削痂保留变性真皮与自体中厚皮复合移植修复手部深度烧伤，移植皮片成活，随访3个月外形及功能恢复良好。目前，磨痂保留变性真皮移植大张自体刃厚皮片修复深Ⅱ度烧伤创面外观和功能恢复是否理想，仍需临床进一步证实。近年来，笔者对20例手背、前臂深Ⅱ度烧伤患者创面采用磨痂保留变性真皮移植自体大张刃厚皮片治疗，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011-01—2012-8我院共对20例手背、前臂深Ⅱ度烧伤患者施行磨痂保留变性真皮移植自体大张刃厚皮片治疗，其中男16例，女4例，年龄16～55岁，平均33.2岁。患者烧伤总面积（TBSA）2%～37%，平均（18±7）%；植皮面积1%～5%，平均（2.0±0.5）%。植皮部位：手背23处，前臂10处，均为深Ⅱ度烧伤创面。入院时间：伤后1h～6d，平均2.1d；手术时间：伤后2～12d，平均5.8d。

1.2 治疗方法 入院后清创，以纳米银凝胶或磺胺嘧啶银乳膏包扎换药。临床判断为深Ⅱ度创面。不上止血带，麻醉下以磨痂器具摩擦或以手术刀与创面垂直反复刮擦创面，磨、刮去坏死组织，至创面针尖样出血或者血浆样液体渗出为度，出血点稀疏、不活跃，0.9%氯化钠溶液纱垫压迫即可止血，无需电凝止血。气动刀切取背部或大腿0.15～0.25mm刃厚皮片。创面反复冲洗后移植大张自体刃厚皮片。周边缝合固定，凡士林油纱无菌敷料加压包扎。术后3d换药，7～10d拆线。早期行功能锻炼，戴弹力套。

1.3 疗效评定 参照杨兴华等[3]报道的方法分为优、良、差。优：移植皮片颜色正常或接近正常、手部休息位及握拳时姿势正常、无明显瘢痕挛缩畸形、伸直位手背皮肤能捻起的高度＞1.0cm，松开后皮肤立即复原。手部握拳非常自然或握拳后2～5指指腹能与手掌充分接触，腕关节、掌指关节、各指间关节活动度、各指蹼外展度、对掌功能及握、持、夹功能等正常。良：移植皮片有色素沉着，周围出现轻度增生性瘢痕，伸直位手背皮肤能捻起的高度为0.5～1.0cm，手部用力握拳时2～5指指腹刚能与手掌接触。腕关节、掌指关节、各指间关节活动度、各指蹼外展度、对掌功能及握、持、夹功能等接近正常。差：移植皮片出现明显色素沉着、手部瘢痕明显凸出于周围正常皮肤、挛缩畸形明显、伸直位手背皮肤不能捻起或捻起高度＜0.5cm。手部用力握拳后2～5指指腹不能与拇指接触，各指间关节活动度、各指蹼外展度＜正常的50%，只能握持体积较大的物品。

2 结果

2.1 临床疗效 本组患者术中均未输血。20例（33处）患者中1例手背约3cm×5cm大小皮片下形成脓包，皮片坏死，分析为伤后12d手术时创面已开始溶痂，考虑与感染有关，经换药后愈合，其余皮片全部成活。供皮区术后10～12d（平均10.8d）愈合。术后随访3～12个月，移植皮片轻度色素沉着，无挛缩起“鸡皮疙瘩”现象，无皮脂腺囊肿及“二层皮”形成，外形满意。局部无瘢痕增生，皮肤有弹性，质地柔软，手活动功能良好，优良率91.3%。供皮区无瘢痕增生及明显色素改变。

2.2 典型病例 例1，男，22岁。电弧烧伤面颈部、双手6%烧伤总面积（TBSA）Ⅱ度。伤后1h入院，伤后第3天行左手背1%深Ⅱ度创面保留变性真皮磨痂，移植自体大张刃厚皮片。术后3d换药，7d拆线，皮片全部成活。随访3个月，皮片色泽稍暗，无瘢痕增生，手活动功能好。其手术前后情况见图1。例2，女，16岁。热压伤右手背、2～4指近节指背1%TBSA深Ⅱ度。伤后6d入院，伤后7d行右手背、指背1%深Ⅱ度创面保留变性真皮磨痂，移植自体大张刃厚皮片。术后3d换药，10d拆线，皮片全部成活。随访3个月，无瘢痕增生，手外观及活动功能好。其手术前后情况见图2。

图1 左手背深Ⅱ度烧伤手术前后（a：术前，b：术后3个月）

图2 右手背、2～4指背深Ⅱ度烧伤手术前后（a：术前，b：术后1个月）

3 讨论

临床上深Ⅱ度烧伤较常见，愈合时间一般需3～4周，创面自行愈合后常遗留瘢痕增生及明显色素改变，影响外观和功能。对于手背等功能部位的深Ⅱ度烧伤创面，临床多主张早期切痂或削痂移植自体中厚皮片，但切、削痂在固定平面去除坏死皮肤的同时难免一并切、削了部分变性甚至健康的真皮组织。相关研究报道，烧伤变性脱细胞真皮基质可改造成创面修复治疗中的真皮替代物[4]，将自体皮覆盖于变性真皮上用于修复深Ⅱ度烧伤创面，变性真皮能够逐渐复苏，使其结构、形态接近正常[5]。

深Ⅱ度烧伤存在玻璃样变性或少量健康真皮，采用切、削痂术式常会过度甚至全部去除深Ⅱ度烧伤创面的真皮组织，存在浪费皮肤及组织的缺陷。同时，由于切、削痂创面被保留下来的真皮及胶原等组织少，需要移植中厚皮片，以防止可能发生的皮片挛缩和变色，因此供皮区常遗留明显瘢痕增生，这也是部分患者拒绝手术的原因。因此，寻求一种创伤较小，尽可能多保留自身间生态组织，避免供皮区遗留瘢痕，最大程度兼顾受皮区和供皮区的符合现代外科微创手术发展方向的修复术式，是临床研究的热点。

近年来，国内有学者提出了变性真皮的概念（变性真皮术中可见为白色，韧性不如正常真皮，病理切片光镜下组织的结构多为玻璃样变性[2]），并在手部深度烧伤削痂保留变性真皮上移植自体大张中厚皮片的手术中获得成功。杨兴华等[3]对86例患者（152只手）进行术后随访观察3～36个月，外观及功能优良率达92.8%。但削痂术式需要移植自体中厚皮片，造成供皮区遗留瘢痕，而且移植的皮片高于周围的皮肤，常致外观受影响[3]；个别移植皮片较厚患者还会发生皮脂腺囊肿、“二层皮”等情况[6]。

磨痂是利用器具在创面往复或旋转运动产生的剪切力或者摩擦力去除坏死组织，磨痂术可以避免削痂术“一刀切”的不足[7]。磨痂创面需要生物敷料加以覆盖[8]，但有瘢痕增生的缺点及需二次手术自体皮片移植的可能。磨痂后创面一期自体皮片移植能否成活及愈合质量如何？蒋章佳等[9]的对照研究结果显示，磨痂移植薄中厚皮片组皮片成活率高于削痂移植厚中厚皮片组，磨痂移植薄中厚皮片组外形及功能优良率93.1%。其移植的皮片仍为中厚皮片，深Ⅱ度烧伤创面磨痂移植刃厚皮片外观功能是否可行？异体脱细胞真皮基质作支架，自体刃厚皮片复合移植可用于各种创面的修复，“一步法”移植手术取得良好效果，可节省皮源，减轻供皮区瘢痕，是一种适用于多种创面并有希望取代中厚植皮的微创治疗模式[10]。对于中厚供皮区，术中即时超薄刃厚皮片移植覆盖，可缩短愈合时间和减轻瘢痕增生[11]。

真皮组织损伤或缺失是瘢痕形成的主要因素，真皮组织缺损厚度与瘢痕增生的程度成正比[12]。术后真皮越厚则瘢痕增生挛缩程度越轻；反之，瘢痕增生挛缩程度越重。术后真皮厚度包括保留的变性真皮及移植皮片真皮的厚度。深Ⅱ度烧伤创面通过磨痂技术可以在去除坏死皮肤的同时最大限度地保留健康组织或者变性的真皮组织，深Ⅱ度烧伤创面由于被保留下来的真皮（含变性真皮）具有足够的厚度，在其表面覆盖大张刃厚皮片，相当于中厚以上厚度皮片移植，同时自身真皮结构好，是深Ⅱ度磨痂后创面一期移植自体大张刃厚皮片，并未引起明显瘢痕增生和挛缩的主要原因。

由于移植的皮片为刃厚皮，抗感染能力差，手术磨痂前，需用肥皂水刷洗创面，并以0.9%氯化钠溶液反复冲洗，术中严格无菌操作，创面磨痂后再次0.9%氯化钠溶液反复冲洗，而后移植皮片。本组1例患者约10%治疗区皮片下形成脓包，皮片坏死，分析为伤后12d手术，创面已开始溶痂，感染有关。由此可见，伤后2～7d手术为宜，过早手术创面深度可能会有变化，创面渗液多，过迟手术创面开始溶痂，细菌定植，增加了感染机会，对已经出现明显溶痂的创面，不适合该手术。皮片宜大张移植或稀疏戮小孔引流，不宜拉网移植，本组未发现术后皮下血肿情况。术中对超薄的刃厚皮片可以超过创面边缘，术后可自然干燥分离。自体刃厚皮片早期主要依靠创面渗出液营养，可有水疱形成，换药时可引流疱液，保留疱皮。本组患者术后未发现表皮囊肿、皮脂腺囊肿、“二层皮”形成，与移植皮片为刃厚薄皮片有关[6，13]。

磨痂保留变性真皮移植自体大张刃厚皮片治疗深Ⅱ度烧伤具有微创及易学的优点。深Ⅱ度烧伤创面磨痂可在彻底去除坏死组织的同时最大限度保留间生态组织、变性真皮，避免深层组织结构损伤；术中出血量少，无需输血或减少了输血；肢体手术无需止血带，可以避免止血带加压导致的局部组织、神经损伤和缺血再灌注损伤；切取刃厚皮片供区不会遗留瘢痕增生或明显色素改变，可以再次供皮；手术程序简化，时间缩短，减少了长时间麻醉造成的不利影响。磨痂器具经济易得，磨痂层次容易掌握，磨痂部位不受限制，尤其适用于指蹼、手指背、颈部等凹凸不平或不能使用止血带的创面。采用电动、气动取皮刀容易掌握刃厚皮片厚度，皮片在创面简单固定即可，创面出血少，一般不会发生皮下血肿，皮片容易成活。

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Abrading treatment of retained denatured dermis and autologous razor-thin skin grafting for deep second-degree burns

Burns Eschar abrading Dermis Razor-thin graftSkin graft

2012-10-10）

（本文编辑：欧阳卿）

杭州市科技局重点专科专病资助项目（20100733Q30）

310021 杭州烧伤专科医院烧伤整形科

【 Abstract】Objective To assess the feasibility of abrading treatment of retained denatured dermis and autologous razor-thin skin grafting for deep second-degree burns wound.Methods The abrading of retained denatured dermis and autologous grafting of large sheet razor-thin skin was performed on 33 burns in 20 patients with deep second-degree burns on hand or forearm.The survival,appearance and function of grafted skin were observed after wound healed. Results All grafted skins survived,except 1/10 of grafted skin in one case was necrotic.And after 3 to 12 months of follow-up,the grafted skins were elastic and flexible with a bit of pigmentation;there were no"goose bump",sebaceous cyst,hyperplastic scar or"two skins"formed. The skin-grafted hands functioned well.The overall rate of perfectness reached 91.3%after operation. Conclusion The abrading treatment of retained denatured dermis and autologous razor-thin skin grafting is a feasible minimally invasive surgery for treatment of deep second-degree burns.