薛 燚，张永良，王 强

有学者［1］认为膝关节镜下复位内固定(ARIF)治疗胫骨平台骨折有着自身缺陷，要求手术医生有熟练的关节镜操作经验，水介质会经骨折端渗入软组织内而出现骨筋膜室综合征，以及不适合用于治疗严重的Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折等。但随着关节镜技术的进步，目前越来越多的骨科医生开展关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折。我们回顾性分析我院12例关节镜辅助下微创双侧钢板固定治疗Schatzker V型胫骨平台骨折病例，报告如下。

临床资料

1 一般资料

2009年12月～2011年7月，在关节镜辅助下微创双侧钢板固定治疗SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折12例。男性9例，女性3例;年龄25～62岁，平均35.6岁。致伤原因:道路交通伤10例，高处坠落伤2例。左侧4例，右侧8例;所有患者均为闭合性损伤。合并前交叉韧带下止点撕脱骨折3例，后交叉韧带下止点撕脱骨折1例，交叉韧带断裂1例，合并半月板损伤8例。所有患者术前无骨筋膜室综合征及血管、神经损伤，无严重内科合并疾病。

2 治疗

2.1 术前准备 伤后至手术时间5～10d(平均6.2d)，均于患肢基本消肿后，术前患肢石膏托或骨牵引制动，外敷我院自制中药制剂伤科止痛膏(江苏省医疗机构制剂注册证号0000802)，以减轻疼痛、消肿。术前常规行X线摄片、三维CT检查及MRI检查。

2.2 手术方法 手术均采用连续硬膜外麻醉，在气囊止血带控制下进行。关节镜入口位于膝关节前内外侧，灌洗膝关节，此时镜下均为血性液体及脂肪滴，无法观察关节面。予以反复冲洗血凝块及脂肪滴、骨碎屑，约需10min左右关节镜视野转为清晰。视野清晰后稍屈曲膝关节，仔细探查是否伴有半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤、骨块塌陷及移位情况、关节囊是否破裂等。对损伤的半月板或者盘状半月板根据情况进行缝合、修整或者切除。半月板切除后关节面可以清晰暴露，复位固定均较容易操作。对于半月板无损伤的患者，由于V型骨折关节面常常粉碎较重，骨折线常常靠近边缘，关节镜插入半月板下方也难以观察到关节面情况，此时在复位好中央的关节面后，切开半月板在关节囊附着部，直视下复位边缘骨折块。复位后用纱布填塞切开的关节囊处并让助手稍做压迫，依然可以获得良好的水介质充盈以及清晰的关节镜视野，用水量仅较正常稍增多。合并交叉韧带断裂者，暂不处理，待Ⅱ期行韧带重建。合并交叉韧带止点撕脱骨折者，骨折固定后Ⅰ期行双Ethibond韧带缝线平行固定止点重建术。

对于后侧平台骨折病例，应动作柔缓，克氏针先固定后侧骨块，以减少腘血管损伤风险。V型骨折通常外侧平台关节面粉碎较严重，常合并塌陷及劈裂，故于关节镜监视配合下先整复外侧骨块，以克氏针临时固定，然后再整复内侧骨块。同时以C臂X线机透视确认骨折复位满意后，分别于内、外侧行钢板固定。先取膝前外侧切口，起自股骨外侧髁向远侧延伸至胫骨外侧髁(Gerdy结节)，约7～8cm，不切开关节囊，贴骨膜外剥离，选择合适长度外侧解剖锁定钢板插入，用克氏针及复位巾钳固定，对于关节面塌陷的，于胫骨皮质开一小骨窗，在关节镜观察下，将塌陷平台顶起至关节面平整，并植骨于骨缺损区下方并压实。恢复关节面平整后，在关节面下方1cm平行于关节面顺套筒旋入2枚导针兼做临时固定，应用C臂X线机透视确认关节面平整，取出导针，顺套筒打入螺钉固定。内侧沿胫骨内侧骨嵴做小切口，尽量不切开鹅足及关节囊，插入合适长度钢板，固定内侧骨块。固定完成后常规行膝关节侧向应力试验，了解关节稳定性。部分半月板未损伤而关节面无法探查的，关节镜插入半月板下方也难以观察到关节面情况，可切开半月板在关节囊附着部，直视下复位边缘骨折块。复位后用纱布填塞切开的关节囊处并让助手稍做压迫，依然可以获得良好的灌注液充盈以及清晰的关节镜视野，仅仅用水量较正常稍增多。关节面粉碎严重的，固定完成且C臂X线机透视复位良好的情况下，仍要再次行关节镜下观察;因为部分骨折粉碎较重而C臂X线机透视复位良好的病例，关节镜下可以发现骨折块游离甚至关节面缺损、螺钉外露等情况(图1)。合并交叉韧带胫骨止点撕脱骨折病例可以Ⅰ期行Ethibond韧带缝线止点重建。关节镜下验证关节面复位平整后，进行关节腔冲洗、抽吸清理积血及软骨屑后，缝合创口结束手术。

图1 C臂X线机透视见复位良好的病例，关节镜直视下见螺钉直接暴露于关节腔，可予以重新复位固定骨折块

2.3 术后处理 关节腔内留置负压引流24h，术后12h开始用低分子肝素防治深静脉血栓，并于术后早期开始股四头肌等长收缩锻炼，拔管后开始主、被动膝关节活动锻炼及持续被动运动(CPM)锻炼。8～16周后根据骨折类型、X线片检查情况逐渐部分负重至完全负重。

结 果

本组12例经过12～24个月随访，骨折部位X线片检查均显示骨性愈合，未出现塌陷、移位、膝关节畸形等。根据Rasmussen膝关节功能评分标准:优6例，良4例，可2例;优良率83.3%。未见感染发生。

典型病例:患者男性，道路交通伤，行关节镜下双侧微创内固定(LISS)，术后6个月骨折愈合，功能良好(图2)。

图2 a.关节镜辅助下后微创双侧LISS钢板内固定内外侧平台;b.术后6个月正侧位X线片，骨折愈合良好，愈合佳

讨 论

V型胫骨平台骨折有着其自身的特点，随着关节镜技术的进步，目前越来越多的骨科医生开展关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折。

1 Schatzker V型胫骨平台骨折的特点

Gardner等［2］发现胫骨平台骨折合并各种软组织损伤的发生率远高于以往的报道，103例胫骨平台骨折中仅1%患者完全没有出现软组织损伤，77%合并交叉韧带或侧附韧带损伤，91%有外侧半月板损伤，44%有内侧半月板损伤，68%存在后外侧角撕裂。Abdel-Hamid等［3］发现，98例各种类型的胫骨平台骨折中超过71%的病例存在关节内软组织损伤，半月板损伤和前交叉韧带止点撕脱最为多见。而V型胫骨平台骨折是累及胫骨平台双髁的复杂骨折，据Moore等［4］对988例胫骨平台骨折进行回顾性研究，有296例为双髁骨折，其中95例行切开复位内固定，11例双钢板固定，但11例中9例(82%)出现伤口裂开或感染，另外发现23%的V型骨折发生感染。可见如果按传统切开复位内固定方法治疗，必须做大切口手术，广泛暴露，难以处理并发软组织损伤，且将带来更多术后并发症。

2 手术体会及技巧

既往认为关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折主要适用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折［5］，对于复杂、粉碎的V型骨折，存在关节镜直视下复位困难、手术时间明显延长、关节腔内灌注液易外泄导致视野不清及增加骨筋膜室综合征的发生等不利因素，故不适用，而应采用切开复位及C臂X线机的辅助。我们术中体会:(1)由于平台关节面骨折，故行冲洗时关节腔积血及脂肪滴、骨碎屑较多，约需10min之后关节镜下视野才逐渐清晰;(2)术中保持良好的冲洗灌注，但不用泵加压，灌注液将会自然从骨折线处流出，不会导致骨筋膜室综合征，关节腔充盈良好，视野依然清晰，仅用水量稍大;(3)半月板切除后关节面可以清晰暴露，复位固定均较容易操作;对于半月板无损伤的患者，由于V型骨折关节面常常粉碎较重，骨折线又多涉及边缘，关节镜插入半月板下方也难以观察到关节面情况，此时在复位好中央的关节面后，切开半月板在关节囊附着部，直视下复位边缘骨折块;复位后用纱布填塞切开的关节囊处并让助手稍做压迫，依然可以获得良好的水介质充盈以及清晰的关节镜视野，仅仅用水量较正常稍增多;(4)对于后侧平台骨折病例，应动作柔缓，克氏针先固定后侧骨块，以减少腘血管损伤风险;(5)交叉韧带下止点撕脱骨折采用我科的平行缝线法Ⅰ期重建，操作简单，手术时间短，效果确实，但合并交叉韧带断裂时，宜Ⅱ期重建;(6)关节面粉碎严重的，固定完成且C臂X线机透视复位良好的情况下，仍要再次行关节镜下观察;因为部分骨折粉碎较重而C臂X线机透视复位良好的病例，关节镜下可以发现骨折块游离甚至关节面缺损、螺钉外露等情况。

3 关节镜辅助下微创双钢板治疗V型胫骨平台骨折的优点

关节内骨折治疗目的是达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，坚强固定，最大限度地保护软组织。关节镜作为一种微创技术在胫骨平台骨折中应用具有明显的优点［6］。应用关节镜手术并结合微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术双侧锁定钢板固定，顺应了现代微创外科发展方向［7－8］，结合我们的手术体会，考虑其优势有以下方面:(1)关节镜可以观察到关节面的中心部位，术野清晰，减少了创伤性关节炎等并发症的发生。而切开复位利用膝关节体位观察时难以观察到胫骨平台后侧及平台中心部位，只能依靠C臂X线机的观察，很不可靠，常出现关节面缺损、螺钉外露等情况;(2)关节镜手术以无菌生理盐水持续冲洗下进行，大大降低了感染等并发症的发生;(3)镜下直接确定半月板、韧带及关节囊是否存在损伤，并可直接进行处理，可做半月板缝合、修整及彻底切除，可做交叉韧带止点重建，而不用扩大切口;(4)锁定钢板具有成角稳定、抗拔出力、轴向应力稳定的优势，不仅可以更好地固定骨折块，同时因为骨折块与螺钉是一个坚固的整体，术后不会发生塌陷再移位。

总之，关节镜辅助下微创双钢板治疗V型胫骨平台骨折具有创伤小、功能恢复快、并发症少、复位满意等优点，符合当前关节外科发展方向，具有临床实用价值。但是该方法对术者的手术经验及关节镜操作技术有一定要求，适合在有一定基础的医院推广。

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［4］Canale ST，Beaty TH.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京:人民卫生出版社，2009:2474－2475.

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［6］Suganuma J，Akutsu S.Arthroscopically assisted treatment of tibial plateau fractures［J］.Arthroscopy，2004，20(10):1084－1089.

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