刘兴丽，赵磊

一、我国保险消费者权益保护机制现状

保险消费者权益的保护是保险业发展之本，也是各国保险监管的终极目标，对于任何一个保险市场，没有对消费者权益的切实维护，保险业的发展都将是无源之水、无本之木。

2009 年出台的新《保险法》，一定程度上加大了保险消费者权益的保护力度。2011 年，保监会成立了消费者权益保护局。2012年1 月18 日，保监会发布《关于做好保险消费者权益保护工作的通知》，就加大信息披露、畅通投诉渠道、完善调处机制、普及保险知识、建立失信惩戒机制、查处违法违规行为、完善社会监督等方面提出了具体要求和措施。这些举措一定程度上完善了我国保险消费者权益保护机制。值得注意的是，虽然近年来我国保险消费者维权环境已得到了极大改善，但由于起步晚，与国外先进模式相比，我国保险消费者利益保护体制机制还不成熟，保险消费者利益保护工作还没有真正成为转变发展方式、推动科学发展的出发点和落脚点。

(一)保险消费者权益保护立法尚不健全

目前，我国还没有关于保险消费者权益保护的基本立法。现行的《消费者权益保护法》只是针对一般的消费者，没有突出保险消费者权益保护的特殊性。同时，《消费者权益保护法》第二条规定，消费者为生活消费需要购买、使用商品或接受服务，其权益受本法保护。从这一定义来讲，保险消费者尚未被纳入保护范围。司法实践中，由于最高人民法院没有颁布《消费者权益保护法》的司法解释，对于该法可否适用于解决保险纠纷，也存在很大争议。2009 年第二次修订的《保险法》虽在保险消费者权益保护方面做了一些努力，但仍未明确保险消费者权益保护问题，使得保险消费者在维权时缺少有针对性的法律依据。保监会虽发布了大量的规章和规范性文件，但关于保险的销售、理赔及纠纷处理等各环节中对保险消费者权益保护的规定比较零散，缺乏系统性，可操作性不强，加大了保险消费者应有权利的保障难度。

(二)保险消费者权益保护的专门机构还不完善

从实践看，保险消费者一般可以向保险行业协会或保监局等管理机构进行投诉。虽然中国保监会已经成立了保险消费者权益保护局，各地不少保监局成立了相应的处室，而基层是保险消费权益受损事件最容易发生的区域，因此，目前的监管架构并不能满足保险消费者权益保护的需要。

(三)保险消费者维权程序不健全

目前，虽然各保险机构设立了一定投诉渠道，各级消费者保护协会也受理保险方面的投诉，但公众投诉在缺乏有效监管的情况下往往求告无门，没有结果。同时，我国由于无明确的解决保险消费纠纷的特殊司法程序，保险消费者通过司法救济途径解决纠纷存在成本高、周期长等问题，这些问题都给保险消费者维权带来了较大困难。

二、建立保险消费者权益保护机制的原因

(一)保险消费者在保险交易中处于弱势地位

保险相对于一般消费服务而言，是一种技术含量高、专业性强的金融服务。保险产品具有定价和赔付计算模型复杂、产品条款专业性强等特点。由于专业知识比较匮乏，一般消费者难以对一个保险公司的财务状况、偿付能力、经营状况、保险产品的优劣、理赔服务状况等事先进行准确评估，从而做出正确的消费选择。保险产品定价是否合理、保险人与投保人之间权利义务分配是否公平等问题，对于一般消费者来说，也无法准确评判。这些因素均导致保险消费者在保险交易中处于被动的弱势地位。

(二)保险运作机制的“反循环”特性

国际保险监督官协会按照20 国集团和金融稳定委员会要求提交的《系统性风险与保险》报告认为，保险区别于其他金融服务部门的特殊性在于其“反循环”(Inverted Cycle of Production)的商业模式，即保费收入是在合同开始时期就产生的，而赔偿或给付所引起的现金流出则是在未来以特定损失的发生或满足合同约定为条件的。由于风险及其损失的发生具有不确定性，因此，保险消费结果具有不确定性。保险人是否履行赔偿或给付义务，履行责任的时间，赔偿或给付的金额都是不确定的。同时，由于保险公司先向投保人收取保费，在保险有效期内约定的风险发生时才支付保险金，保险人义务承担具有一定滞后性。如果保险人诚信水平不高，只注重保费的获取而忽视保障的提供，极有可能在销售、理赔等环节侵害消费者利益以实现自身利益最大化。此外，保险人在收取保费到赔付保险金这个过程中，由于经营管理欠佳、资金运用不当等原因，保险消费者利益的实现也面临着巨大的风险，寻求风险保障的预期就有可能落空。

(三)保险市场失灵

在保险市场中，信息不对称和不完全的问题比较突出，卖方知识多于买方知识的“旧车问题”也十分常见，保险市场无法自动为保险消费者提供充分的保护。保险市场是典型的信息不完全的市场，保险交易双方信息不对称，使得市场无法合理有效地在保险交易双方之间发挥资源配置作用，无法实现帕累托最优，某种程度上增加了保险人侵害保险消费者权益的动机。保险公司为了上规模、抢份额，在保险销售过程中容易夸大保险的作用，掩饰保险风险，加之保险消费者专业知识比较匮乏，容易受到销售误导，做出非理性消费决策，从而买到并不适合自己的产品，导致保险消费者权益受损害。

(四)保险消费者维权意识薄弱

在实践中，保险消费者对保险维权知识了解太少，不知道如何去维护自己的权益，导致侵害消费者利益的违法违规现象时有发生。保险消费者维权的主要途径是通过仲裁或者诉讼程序，但消费者对这些程序、流程并不熟悉，且经济实力相对处于弱势地位，无力耗费大量的财力捍卫自己的合法权益，很多保险消费者更是意识不到购买保险也是一种消费行为，维权意识比较薄弱。此外，保险消费者集体维权行为的结果具有公共性，无法实现排他，即使某消费者没有参与维权也能从集体维权结果中受益，导致一些保险消费者在面临集体维权行为时存在搭便车心理，不愿意付出维权成本，最终使得所有保险消费者权益得不到充分保护。

三、保险消费者权益保护国际经验借鉴

(一)制定专门法律保护保险消

在法律制度层面，许多国家和地区在银行法、保险法等金融监管法律之外，制定了专门的金融消费者权益保护法律法规，对金融机构的行为进行规范和约束，并规定了金融消费者权益保护的基本原则和内容，为金融消费者权益保护奠定了坚实的法律基础。如英国的《金融服务与市场法》，加拿大的《金融消费者保护局法案》，日本的《消费者合同法》、《金融商品交易法》、《金融商品消费法》，我国台湾地区的《金融消费者保护法》等，这些法律立法目的都是为了保护金融消费者(包括保险消费者)权益，公平、合理、有效地处理金融消费争议问题，从而促进金融市场的发展。

(二)设立专门机构保护保险消费者

近年来，加强消费者保护成为世界各国和地区金融监管体系改革的重要内容，专门从事金融消费者保护的机构得以建立。例如，1998 年，英国设立了统一的金融服务局(FSA)，对金融业实行统一的监管。FSA 的四大法定监管目标之一便是保护金融消费者。FSA 下设保险监管部门，专门负责日常监管工作，主要侧重于改善行业经营和消费者权益保护。同时，还专门设立了金融服务消费者小组，负责反馈消费者需求。2010 年，美国通过《多德－弗兰克华尔街改革与消费者保护法》，建立了联邦保险办公室和消费者金融保护局，其核心是金融改革和消费者保护。《多德－弗兰克华尔街改革与消费者保护法》的第五部分专门针对保险业，主要涉及联邦保险办公室、州一级保险改革、未受认可保险人、再保险、建设规则等。

(三)完善保险消费纠纷解决机制

世界上许多发达国家普遍完善了保险消费纠纷解决机制，建立了渠道顺畅、选择多样、行之有效的保险消费纠纷解决机制。保险消费纠纷发生后，消费者可以通过与保险机构自行协商、向监管机构投诉、申请仲裁及提起诉讼等方式加以解决。不少国家和地区还通过建立非诉讼纠纷解决机构，为被侵权的保险消费者提供便利的救济途径，例如，英国的金融业调查专员服务有限公司(FOS Limited)、澳大利亚的金融督察服务机构(Financial Ombudsman Service)、香港保险索偿投诉局等，这些非诉纠纷解决机构，减轻了保险诉讼负担，降低了社会管理成本，适应了保险市场发展的需要，有效维护了保险消费者的权益。

(四)政府介入，提高保护的有效性

保险市场是典型的信息不完全市场，市场失灵制约了市场对保险消费者的保护作用，客观上需要政府力量的介入，以保护消费者的交易公平权等重要权利。从国际保险监管实践看，各国普遍建立了对保险格式合同进行行政规制的制约机制。如德国规定，保险行业制定的格式条款，必须经过监管部门批准。法国规定，保险公司要求投保人签署的一般条款须事先经过财政部审核。英国规定，保险费率需要经监管部门核定，市场普遍接受的适用于同类保险险种的保险条款由保险同业公会制定，防止保险人利用格式合同损害投保人的利益。美国规定，对于涉及公共利益的领域，保险合同的制定具有明确的行政性规定，如财产和意外保险保单一般采用各州通用的基本保单，针对特别监管要求加贴批单，保险合同必须写明按照州法律来保证索赔迅速解决的期限。

(五)加强信息披露，保护消费者知情权

由于保险条款的复杂性、保险消费领域信息高度不对称等特点，完善以监管制度体系为支撑的信息披露制度显得尤为重要。在欧美成熟保险市场，对信息披露都有明确、详细的法律规定，这些国家明确要求保险机构以普通消费者可以理解的语言，详尽、清晰、全面披露保险产品或服务的细节，特别是对消费者的权利义务产生重大影响和决定消费者选择的核心内容更是如此。另外，除了对作为保险消费者交易对象的保险公司设定信息披露标准以外，作为消费者利益保护机构的监管部门也承担了重要的信息提供义务。例如，美国保险监督官协会建立了世界上最大的保险信息系统，数据库涵盖全美范围内所有保险公司的财务信息以及其他类型的信息，承担了大部分监管信息的搜集与披露工作，负责各州保险信息的汇总，并向州保险局提供数据库服务。

(六)建立保护消费者权益的企

“理赔难”是保险实践中发生保险纠纷最多，导致公众不满情绪的主要环节，而保险消费者能否获得足额和及时的赔偿直接关系到保险消费者求偿权的实现，因此，保险理赔成为保险消费者权益保护的核心之一。监管机构对“理赔难”的投诉处理和行政处罚，可以提高保险公司侵害消费者保险金请求权的违法成本，但仍然是一种事后的处理机制。倡导督促保险公司建立“公平对待消费者”的企业文化，才能从根本上解决“理赔难”问题。例如，近年来，英国金融服务局(FSA)实施的“公平对待消费者”(Treating Customers Fairly，TCF)项目。TCF 项目的启动是源于保险市场养老金产品不当销售事件，旨在引导金融机构将公平对待消费者融入企业文化之中。FSA 对该项目设定的监管目标包括六个方面，贯穿了金融产品和服务的生命期，涉及到产品设计、销售、售后服务等各个环节。为符合监管要求，包括保险公司在内的金融机构，特别是金融机构的董事会和高级管理人员必须严格审视产品和服务，从设计到售后服务的每一个环节，为消费者提供更加适宜的产品和服务，并塑造良好的企业文化。宗旨中开宗明义地单独提出，进一步理顺监管思路和监管定位，明确监管机构在保险消费者权益保护中的法律地位。四是在司法实践中引入“合理期待原则”，要求法官“根据一个未经保险或法律等专门训练人的理性预期来解释保险单;如果一个理性的人预期保险单会对某一损失提供保障，法院就会要求保险人赔偿，尽管可能是合同文字已经清楚地排除了的赔付”。鉴于我国保险消费者的弱势地位和权益被侵害的问题比较突出，建议在司法实践中借鉴英美国家做法，引入“合理期待原则”，作为消费者权益保护体系中的最后一道屏障，以有效保护消费者的合法权益。

四、我国保险消费者权益保护机制建设路径

保护保险消费者权益，就要以保护保险金请求权为核心，以保护知情权、公平交易权为补充，以保护受教育权、救济权为保障的完整的权利体系。要长期、有效地保护消费者的这些权利，就要建立保险消费者权益保护机制。保险消费者权益保护是一项长期性、系统化工程，各消费者权益保护主体应有长期的思想准备，在机制建设上立足长远，以法制建设为基础，以监管体系为保障，以保单通俗化为补充，以信息披露和消费者教育为抓手，以保险公司内部控制和文化建设为依托，稳步推进保险消费者权益保护工作的顺利开展。

(一)健全保险消费者权益保护的法律体系

目前，我国关于保险消费者权益保护的法律几乎为空白，导致保险消费者在维权时无法可依，客观上加大了不法保险经营者侵害消费者权益的侥幸心理和嚣张气焰，因此，我们必须及时健全与保险消费者权益保护相关的法律法规体系，使得保险消费者在维权时真正有法可依。一是对现行滞后的法律法规进行修订并增加相关保险法律规则，使保险消费者在维权时有明确的法律依据。如在《消费者权益保护法》的修订中，可以考虑增设专门的章节阐述保险消费者权益的保护。二是我们可以考虑制定专门的《保险消费者权益保护法》，以弥补现有法律体系的不足。具体可以考虑围绕保险消费者的概念、保险消费者保护的基本原则、保险消费者的权利、保险行业的监管、保险消费者的救济机制和争议解决途径等内容构建系统全面的保险消费者保护法。三是建议进一步完善现行《保险法》，将“保护保险消费者权益”在立法

(二)完善保险监管体系

1.完善监管体系。无论是偿付能力监管，还是市场行为监管或者公司治理结构的监管，手段和方式尽管不同，但监管最终指向的仍然是保护保险消费者的权益，保监会要深入研究借鉴国际先进的监管经验，结合国内保险市场特点，不断完善保险监管体系。

2.完善偿付能力监管。偿付能力监管是保险监管的核心，也是保护保险消费者权益的关键所在。保监会副主席陈文辉指出，“偿付能力监管是保险消费者权益的根本保障，保险消费者最为根本的权益就是按照保险合同享受保险公司提供的保险服务，如约获得损失赔偿和满期给付。一旦保险公司出现偿付能力问题，将直接损害广大保险消费者的利益”。目前，发达保险市场均在加紧完善偿付能力监管体系制度。例如，欧盟正在抓紧推进偿付能力II，计划于2014 年实施;美国保险监督官协会(NAIC)启动了偿付能力现代化工程，对偿付能力监管体系进行调整，2012 年年底完成。2012 年3 月，保监会发布了《中国第二代偿付能力监管制度体系建设规划》，明确了未来我国偿付能力监管体系建设的思路和方向，以尽快建成第二代偿付能力制度体系。

(三)建立健全保险纠纷解决机制

把保险合同纠纷依法快速解决作为保护消费者权益的有效手段。强化保险监管理机构的投诉处理职能，对侵犯消费者合法权益的保险机构加大惩治力度;加强保险行业协会在纠纷调解中的作用和地位，指导保险公司积极参与纠纷解决机制;建立保险纠纷快捷处理通道，不断创新纠纷处理工作方式，建立消费者投诉平台，畅通消费者投诉渠道，指导保险公司建立消费者接访处理制度;规范纠纷解决程序，通过行业协会指导调解、监管机构行政调解等方式积极化解合同纠纷，提高纠纷解决效率，督促保险公司及时落实纠纷解决结果。同时，保险监督管理机构要加强与司法部门的有效合作，努力将保险纠纷诉讼化解在萌芽阶段，建立和谐保险消费文化，降低消费者维权成本。

(四)深入推动保单通俗化、标准化工作

目前，我国保险消费领域的纠纷大部分源于保单条款晦涩难懂。调查显示，在已购买保险的消费者中，不清楚保险合同免责条款的比例高达45.4%，在不买保险的消费者中，有近10%的人拒绝买保险仅仅是因为看不懂保险合同。因此，在确保保险合同严谨性和权威性的基础上，逐步实现保单的通俗化和标准化，使复杂、专业的保单易于理解，能有效避免销售误导、保单欺诈等损害消费者权益的行为，从而更加周全地保护保险消费者的权益。一是，保险公司在制订保险合同时，应针对该种保险产品的目标人群进行可读性测试，通过目标客户群的反馈信息反复修改完善保险条款。二是，保险公司应提高保险营销人员的专业素质和职业道德，应将保险合同条款作为培训的主要内容，改变过去重销售技巧培训而忽略对产品本身培训的现象，避免保险营销人员在销售过程中出现因为自己的一知半解而“误导”消费者的情况。三是，保险公司应建立条款自查制度，通过各种渠道搜集整理已销售产品在条款方面出现的问题，从中总结经验，进一步完善保单通俗化和标准化工作。

(五)完善信息披露制度

建议建立保险公司、保险监管机构、保险行业协会三位一体的信息披露制度，不断提高信息披露效率。保险公司要切实做好与保险消费者权益相关的信息披露工作，使消费者直观了解保险合同的保障范围，收益风险和除外责任、服务项目和承诺、投诉途径和办理时限等，实现对保险消费者权益的有效保护;保险监管机构应畅通投诉渠道，维护保险消费者的诉求表达权，定期披露信访投诉数据，主动向社会披露损害消费者权益的典型案例，要定期披露保险公司依法合规经营情况、消费者投诉情况、侵害消费者权益违法违规行为查处情况等信息，使保险消费者真正了解各公司的经营状况和理赔服务水平;保险行业协会应充分发挥对会员公司在消费者保护承诺履行方面的监督、评价和引导作用，定期公布会员公司的有关产品信息、服务标准、理赔时效，方便保险消费者查询和选择，要建立包括销售误导、理赔难在内的治理效果评价指标体系，定期公布各地区、各会员公司评价结果以及各保险公司服务承诺履行情况、消费者保护相关规定执行情况等。

(六)加强保险消费者教育

我国应该重视加强保险消费者教育，建立保险监管机构、保险行业协会、保险公司和社会各界多方参与的保险消费者教育工作机制，调动保险消费者维权积极性，提高保险消费者自我保护能力，从而培养成熟理性的保险消费者，达到保护消费者权益的目的。建议保险消费者的教育工作由保监会主导，各保险公司参与，并协同保险行业协会以及消费者协会共同开展对保险消费者的教育工作。在教育开展形式方面，一是推动保险教育进课堂，协同教育部门在学校开设基础课程，向学生普及保险基础知识、保险消费过程中涉及的基础法律问题和救济措施等。二是定期出版专门的刊物，介绍保险产品及保险公司，指导保险理赔和解决争议，解决消费者关心的问题，引导保险消费者更加理性地选择适合自己的产品和公司。三是通过发放宣传资料、举办各种培训讲座、设立专栏、建立电子媒介(如广播电台、电视台、互联网)等消费者教育载体，向公众普及保险知识，引导消费者科学消费、理性消费。

(七)完善保险公司内控制度，营造合规企业文化

提高保险公司对消费者保护的重视程度，在公司层面建立长效的消费者权益保护机制，不断完善内控制度，积极营造合规企业文化，将消费者权益保护充分体现，落实到各项规章制度中去，并融入到企业文化的建设中，不断提高消费者保护的有效性和持续性。一要加强内控制度建设，按照依法合规的原则，认真梳理各项管理制度、激励机制和内部操作办法，不断完善各项制度及其实施细则，完善内控机制，使各项制度真正落到实处，防止发生损害消费者权益的行为。二要建立并完善消费者意见资料库，对保险消费者的申诉进行存档管理，为日后的业务提供指导，强化公司合规管控。三要指导分支机构自觉开展自查自纠。按照法律规定和监管要求对公司销售、理赔等重点业务环节开展检查，通过突击检查、查验资料、客户回访等方式查漏补缺，将消费者权益保护工作落到实处。四要完善问责制度。保险公司要加大对保险销售和理赔中违法违规行为的查处力度，将检查和处罚情况以及典型案例向社会公开披露;同时，加大处罚力度，对侵害保险消费者权益的违法违规行为实行机构、高管双重问责制。五要积极营造合规企业文化，通过保险公司内部教育培训及会议，不断强化依法合规经营理念，加强宣导公平对待消费者理念，杜绝销售误导和保险欺诈行为;通过合规考试等营造积极的合规知识学习氛围，促使依法合规理念真正渗透到每一位员工和业务员心中，使保障消费者权益的工作落到实处。