胡珀 尹新中 狄冠麟

咳嗽变异性哮喘(cough varied asthma，CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。使用常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂和糖皮质激素治疗可以有效缓解咳嗽症状，但是反复难愈。经过常年大量中医临床研究，现代中医已对CVA 的临床特点有所了解，其发病机制与典型哮证基本相同，经总结归纳，内因是肺、脾、肾三脏不足，痰饮夙根内伏;外因是气候骤变、接触异物或过食生冷，使用清热苦寒之品、大量使用抗生素等误诊误治也与该病发病相关。外邪触发夙根伏痰，痰气交阻，肺气郁闭，宣降失常，气道挛急而发病。

患者因久咳故普遍肺气不足，肺虚无以宣降，风邪失于表散，深潜于肺，风盛则挛急，故反复咳嗽不愈。久咳更耗肺气，子盗母气，恶性循环，乃至损及脾、肾，后期呈现肺、脾、肾三脏俱虚。脾虚不能运化精微，肾虚不能蒸化水液，肺虚不能布散津液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，胶固于膈，遇感引触，痰升气阻，终至发为典型哮喘。正如黄元御［1］在《四圣心源》中论述该种病机时说:“齁喘者，即伤风之重者也，其阳衰土湿，中气不运，较之伤风之家倍甚。脾土常陷，胃土常逆，水谷消迟，浊阴不降。一遇清风感袭，闭其皮毛，中脘郁满，胃气愈逆。肺脏壅塞，表里不能通达，宗气逆冲，出于喉咙，而气阻喉闭，不得透泄。”现代中医治疗CVA，治法纲要也与哮病一致。本文试从以逆流挽舟法分析治疗CVA，探讨如下。

1 治法源流

逆流挽舟法开创于汉代张仲景，继之金元刘完素阐经发挥，至清初喻嘉言在《寓意草·辨痢疾种种受证不同随证治验》中正式提出“逆流挽舟”之名，成为治疗痢疾的重要方法之一。逆流挽舟法的开创，早在汉张仲景《金匮要略》中有“下利脉反弦，发热身汗自出者，自愈”的条文，示下利后，少阳冲和之气生，病势由里而趋外，提示对于病情尚有可挽之势者，可以因势利导，运用趋表之药导邪气同还于表，而达痢疾向愈之目的。说明了一个道理:若表邪内陷于里，此时病势虽向内向下，此时不宜顺其病势用常法，当逆其病势，应用解表祛风药和人参等益气药，此犹如水中挽舟楫逆流而上，使内陷之邪从表而解，故称之为逆流挽舟法。风药的运用在于升举清阳，鼓荡阳气，调畅气机，托举邪气以外解，使内陷之邪转从表出。人参的运用则在于扶正以祛邪。喻嘉言［2］认为:“人受外感之邪，必先汗以驱之。惟元气大旺者，外邪始乘药势而出;若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休，去生远矣。所以虚弱之体必用人参三五七分，入表药中，少助元气，以为驱之主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也。”其法代表方剂人参败毒散中，人参坐镇中州，在治疗中起着补养气阴，领邪外出的功效。喻氏明［3］言:“《活人》此方，全不因病痢而出。但昌所为逆挽之法，推重此方，盖借人参之大力，而后能逆挽之耳。”中医辨证治疗精要在于理通，融通化裁之法不胜枚举，后世医家也不仅运用逆流挽舟法治疗痢疾、腹泻，而且广泛用于多种疾病的治疗。

2 临床探讨

CVA 患者往往有刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。从夜间咳嗽可知其阴邪伏于肺中不得解，且伏邪往往为外在风邪引动，风盛气逆气郁，且久病入络，痰阻血瘀和正气亏虚为基本特点。从临床观察的发病特点来看，咳嗽迁延不愈往往是由于表邪祛之不尽，日久入里，伏于肺部。每受外部风邪引动而感发。运用逆流挽舟法，能够有效鼓动人体正气，正适合CVA 的疾病特点。若表邪尚存，仍应治以疏风宣肺、降气止咳，辅以补中益气，使邪从外入者，仍从外出，治以人参败毒散;若咳嗽日久，肺胃之气逆而向上，中土不运，痰浊内生上犯于肺，成恶性循环之势，当以旋覆代赭汤和胃化痰降逆作为治本之法，痰浊去，胃气降，则肺气肃咳嗽自平;若外感病后期，热邪留扰肺胃，气阴不足或者虚火上炎导致咳喘，则用竹叶石膏汤清热降逆，益气养阴;若邪在半表半里之间，往往伴有少阳经腑证，可见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干等少阳枢机不利表现。喻嘉言在使用逆流挽舟法治疗痢疾时，对《金匮要略·下痢》“脉反弦，发热身汗者自愈。”评论时说:“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转弦脉，浑是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休。今因逆挽之势，逼其临时燥热，顷之邪从表出，热自无矣。久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗。今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也。”［3］298从这段话可看出，逆流挽舟能举陷升阳，实是举下陷之清气，然后驱邪从少阳半表而出，而在治疗少阳证之经方小柴胡汤中，人参、大枣、甘草的运用也说明补中以祛邪的思想，这与《伤寒论》第97条:“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。”的理解是一致的，而该句话是《内经》“邪气所凑，其气必虚”的互文，另外在旋覆代赭汤、竹叶石膏汤中也能见到这样的配伍，这不是偶然的，充分说明逆流挽舟法治疗咳嗽变异性哮喘在法理上的可行性。

现代医家在治疗咳嗽变异性哮喘时也有相似观点和临床经验积累，齐秉慧［4］认为人参败毒散是“咳嗽之第一神方……此方之秘宜读到极熟，悟到彻底，则发表之法，斯过半矣”，文献亦有使用人参败毒散治疗CVA 72 例有效的报道［5］。现代医家对本病的治疗也多有类似心得。洪广祥等［6］认为该病多因禀赋特异或病后体虚，肺卫不固，易受外邪，属肺卫阳气虚为本，风挟寒湿、肺气闭阻为标，在疏风解痉的同时辅以温阳益气。伍德军［7］认为CVA 常表现特点在某些方面与少阳咳嗽有相似之处，以小柴胡汤加减往往收到满意疗效。说明重视邪郁少阳，驱邪于半表半里之间可能是治疗CVA 的另一重要治法。还有罗社文等［8］认为，CVA 咳嗽反复不愈是由于风盛津伤，气道失于正常濡润所致。因风为阳邪，久必化燥，燥盛则干，津液亏损，肺与气道失之濡养，故治疗当在疏风为主的前提下及时合理地佐以养阴生津之品，以达润肺利咽之功，众医家多用沙参、麦冬之属。这些治法都与逆流挽舟法在治疗思路上存在一致性。

3 典型病例

患者，男，39 岁，2012年12月15日初诊于天津中医药大学第一附属医院呼吸科门诊。初起感冒发热，自服药物后热退。后间断咳嗽3 个月，期间自服中西药物治疗无效，夜间咳甚，咳声低微，自觉气管有痰发痒，痰少而黏不易咯出，口咽干燥，纳差，脉沉细弱，舌暗红，苔薄白腻。查胸片示:双肺纹理增粗，心膈未见异常。查肺功能示支气管激发试验阳性。考虑为CVA 可能性高，因患者长期服用西药及中成药无效，要求汤剂治疗。综合考虑患者病情，治宜逆流挽舟，宣肺通络。予汤剂4 剂，方药如下:荆芥10 g、防风10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、川贝10 g、前胡10 g、木蝴蝶6 g、炙麻黄5 g、蝉蜕6 g、炙杷叶包煎10 g、半夏10 g、茯苓10 g、党参10 g、紫菀10 g、生地黄10 g、生甘草6 g，煎药时加姜2 片、枣2 枚。

二诊:服药后，夜间咳嗽、咽痒减轻，痰量稍增多，且易于咯出，此为正气渐复之佳兆。效不更方，在前方基础上酌加通调气机，兼补气阴。原方去炙麻黄，加生薏米15 g、陈皮10 g。

三诊:除偶有咳嗽，纳食亦明显改善，舌淡红，苔薄白。守方继服4 剂而愈。

按语:本案患者年纪较轻，但咳嗽日久，中医认为属邪已入络，脉络不通，肺气不宣，津液已伤。此时应当在祛风解表的基础上兼补气阴，使肺金得舒，鼓舞正气托邪于表，使邪从外入者，仍从外出，则病患可除。

［1］ 清·黄元御. 黄元御医学全书·四圣心源卷七·齁喘根原［M］.第1 版.北京:中国中医药出版社，1999:746.

［2］ 明·喻昌.喻嘉言医学全书·寓意草卷四·论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑［M］.第1 版.北京:中国中医药出版社，1999:431.

［3］ 明·喻昌. 喻嘉言医学全书·医门法律·痢疾门［M］. 第1版.北京:中国中医药出版，1999:300.

［4］ 齐秉慧. 齐氏医案［M］. 第2 版. 北京:中国中医药出版社:1997:40-41.

［5］ 张李兴. 人参败毒散治疗咳嗽变异性哮喘72 例临床分析［J］.深圳中西医结合杂志，2010，20(1):39-45.

［6］ 洪广祥，王丽华. 咳痒煎治疗咳嗽变异性哮喘的临床研究［J］.江西中医药，2000，31(6):17.

［7］ 伍德军.小柴胡汤加味治疗咳嗽变异性哮喘56 例［J］. 河北中医，2000，22(6):455.

［8］ 罗社文，李友林，晁恩祥.咳嗽变异性哮喘的中医证候学研究［J］.北京中医药大学学报(中医临床版)，2007，14(3):13.