曾进浩 胡霞 潘华锋 刘友章

肾虚证属于中医“虚劳”的范畴，是指肾脏的精、气、阴、阳方面受损所导致的病证。肾之精、气、阴、阳不仅在生理上联系紧密，病理上也相互影响，临床表现也繁杂多变，故立法用药时应注重整体，分清主次，本文先从肾脏的生理功能分析。

1 肾脏以肾精为本，内蕴阴阳，其用在气

早在《内经》即云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。[1]”肾乃藏精之脏，为生命之根，脏腑盛衰之本。肾精得藏则有安命之身，其所藏之精禀受于父母，充养于脾胃，疏泄于肝木，宜满而不能实。肾脏的物质基础即为肾精，正如明·张景岳所言“盖肾为精血之海”[2]，又说“故命门者，为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”[3]。

肾藏精而为水火之脏，肾精内蕴肾阴肾阳，肾阴和肾阳都是肾中精气的一部分[4]，肾阳是肾精中偏阳性的一部分，有温煦、推动之功，又称“阳精”或“元阳”；肾阴是肾精中偏阴性的一部分，有滋润、濡养之效，又称“阴精”或“元阴”。肾阳蒸化肾阴则产生肾气，此即肾精化肾气的过程。就阴阳而言，肾精属阴，肾气属阳，阴为阳之守，阳乃阴之使，肾脏的功能活动主要体现在肾精化肾气，肾气推动五脏六腑的气化、促进人体生长发育、调节气血精津液代谢、摄纳肾中精气和吸入之清气等方面。因此，应从整体的角度看待肾精、肾阴、肾阳、肾气的作用，即肾阴、肾阳、肾气乃肾精所衍生，重视肾精为本的思想。

2 肾虚本证的病因病机及治法用药

2.1 肾虚之本首责精亏，次辨精、气、阴、阳之别

肾虚证是一个广泛的概念，主要包括肾精亏虚、肾气不足或不固、肾阴不足、肾阳不足等方面。虽然临床可见肾实证，但肾虚证确实更为多见，宋·钱乙即有“肾主虚”之说。

封藏精气为肾脏之本，就生理上而言，肾精乃肾脏之根本，为生命之源，肾中精气随人体的生长壮老已而逐渐衰弱；就病理上而言，肾阴、肾阳、肾气皆源自于肾精，肾精亏损则肾之气、阴、阳常随之受累。各种肾虚病变背后往往都隐藏着肾精不足的病机，若仔细观察，临床上凡辨为肾虚证的患者皆有腰膝酸软、耳鸣耳聋、眼花头晕等肾精亏虚的症状，由于肾阴、肾阳都是以肾中精气为物质基础的，因此，当肾阴虚到一定程度可伤及肾阳，肾阳虚亦可累及肾阴，形成阴阳互损的病理状态时，其本质都是肾的精气不足[5]。因此，“肾主虚”从根本上说在于肾精亏虚。

2.2 补肾之本贵乎填精补肾，善用“乌、萸”益肾敛精

肾虚之本在于肾精不足，肾精不足则肾气、肾阴、肾阳皆虚，无精所藏则百病丛生，《难经》即有“损其肾者益其精”之说，故填精益肾乃补肾常法也。但往往有很多患者屡用填精益肾之药但肾虚之症不减，此乃肾精不藏之故。肾藏精于内，乃封藏之本，肝升发其精气而濡养全身，正所谓“肾精贵乎专涩”[6]，故此时不仅需要填精益肾，更需要敛精固肾。涩精法，收涩精微之义也[7]，针对各种肾虚证患者，应顺从肾脏封藏之性，更加重视收敛精气，精气得敛则肾虚易复。综上所述，填精敛精为治疗根本大法。

肾虚之证贵在填精敛精，故应选用既有填精益肾，又有固精补肾功效之药，制何首乌、山茱萸常列为首选，两药相配为对药，可用于各种肾虚证。制何首乌形似人身，性味甘苦涩而微温，甘能补益，苦能健胃，涩能敛精，功专填精补血、滋补肝肾，《本草纲目》赞之：“能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药。不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上。[8]”山茱萸“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱[9]”，不仅有补益肝肾作用，更可收敛固涩、封固肾关[10]，有收涩精血之效。制何首乌、山茱萸虽乃治肾虚证之专药，但临证也应辨别肾精、气、阴、阳之偏虚灵活选药，若临床上独见肾精亏虚者，则以填精敛精为主，常用熟地、山药、菟丝子、龙骨等药；肾阴不足者，则以滋补肾阴为主，常用女贞子、墨旱莲、生地等药；肾阳虚弱者，则以温补肾阳为主，常用仙茅、淫羊藿、巴戟天等药；肾气衰虚者，则以补益肾气为主，常用补骨脂、益智仁、沙苑子等药。

3 肾虚标证的病因病机及治法用药

3.1 肾虚之标在于肾浊，肾浊除则肾脏易复

肾中精气是维系人体生命的最基本物质，若因素体禀赋不足，或久病及肾，或房劳不节，损伤肾精，生命之源衰竭，一方面产生肾脏精、气、阴、阳不足的表现，另一方面则影响五脏六腑的气化和气血津液运行而产生肾浊。另外，肾浊的产生也在一定意义上会掩盖或加重肾脏虚弱的表现，肾浊不除，则肾虚证不易恢复，故肾浊乃肾虚之标证也。

肾浊是一个特殊的概念，单纯的“肾浊”在临床上并不存在，而是肾虚后因虚致实的产物[11]，如水湿、痰饮、瘀血等。肾浊证的临床表现也较为常见，如肾精亏虚，肾精不上达而瘀浊蕴表则面色黧黑、眼胞晦暗；肾脏虚寒而肾之寒饮上泛则口中咸、眼周黯黑；肾为水脏，主宰全身津液代谢，水湿内停则水肿难消；久病喘咳，由肺及肾，肾脏虚弱则寒痰内生，痰浊与肾虚并存则咳喘痰多缠绵难愈；年老肾衰，肾精不能充养于脑，痰瘀占其位则迟钝痴呆；久病体弱，或年老肾虚，气化失司，瘀浊阻塞水道则癃闭等等。综上所述，凡久病之咳喘、水肿、癃闭、腰痛、痴呆等，均常在肾脏虚弱的基础上并见肾浊证。

3.2 补肾之余不忘泻肾浊，立法用药补泻结合

肾浊既为肾虚证的病理产物，又是造成疾病久久不愈的病理因素，因此，在补肾的同时也不能忽视泻肾浊的重要性，泻浊和补肾可起到相辅相成的作用。故应以泻浊益肾为治疗大法，若肾浊症状尤为显著，则先以通泻肾浊为主，补肾为辅；若肾虚症状明显而肾浊症状不著时，则在补肾方药中略佐几味祛除肾浊之药即可。

此外，还要辨别肾浊病邪的性质，分辨水湿、痰饮、瘀血之不同而用药。若患者肾浊见证以水湿为主，则酌情选用茯苓、泽泻、车前子、砂仁等药，其中泽泻尤为多用。泽泻甘淡而渗利，清·汪昂在《本草备要》赞其：“又能养五脏，益气力，起阴气，补虚损。[12]”用之既可防补药之壅滞，又能入肾泻肾浊而升清气[13]，从而达到“养五脏”的作用，取通利既是补益之意也。宋·钱乙在名方六味地黄丸中即运用泽泻除肾浊，使全方补中有泻，静中有动，故常加之；若肾浊见证以痰饮为主，则酌情选用石菖蒲、法半夏、白芥子、胆南星、僵蚕等药，其中石菖蒲尤为多用。石菖蒲辛苦而温，有豁痰饮、化湿气、开肾气之功，其“久服轻身，不忘，不迷惑，延年。”明·张志聪则赞菖蒲“高志不老者，水精充足，则肾志高强，其人能寿而不老”[14]，故用于肾虚痰饮证者大有益处；若患者肾浊见证以瘀血为主，则酌情加用泽兰、当归、川芎、益母草、土鳖虫等药，其中泽兰尤为适宜。泽兰辛香而微苦，气厚而味薄，辛散而能散瘀血，芳香而能醒肾气，微苦而能祛水湿，其行而不峻，且可以使血液有规律的运行于血脉之中[15]，用于肾浊以瘀血为主者确有佳效。

[1] 石冠卿，武明钦，冯明清，等．黄帝内经素问选注[M]．郑州：河南科学技术出版社，1982：191.

[2] 明·张介宾．景岳全书[M]．北京：中国中医药出版社，1994：195.

[3] 明·张介宾．类经图翼[M]．北京：人民卫生出版社，1965：439.

[4] 闫志安．肾精、肾气、肾阴、肾阳析[J]．中国医药学报，2000，15(3)：15.

[5] 乔文彪，邢玉瑞．肾的精气阴阳辨析[J]．中国中医基础医学杂志，2003，9(10)：15.

[6] 宋·严用和．严氏济生方[M]．北京：中国医药科技出版社，2012：124.

[7] 周恩超．涩精法治疗慢性肾炎蛋白尿[J]．吉林中医药，2008，28(11)：784.

[8] 明·李时珍．本草纲目[M]．北京：中国中医药出版社，1998：555.

[9] 清·张锡纯．医学衷中参西录[M]．石家庄：河北科学技术出版社，1985：36.

[10] 宋盛青．张锡纯运用山茱萸经验浅析[J]．吉林中医药，2006，26(8)：5.

[11] 邓玉平，张胜．“肾浊”与阿尔茨海默病辨识[J]．实用中医内科杂志，2004，18(4)：287.

[12] 清·汪昂．本草备要[M]．北京：人民卫生出版社，2005：88.

[13] 刘益臻，游世晶，阮时宝．论泽泻的补阴与损阴[J]．安徽中医学院学报，2007，26(5)：5.

[14] 明·张志聪．本草崇原[M]．北京：中国中医药出版社，1992：22.

[15] 禹建春，赵娟．泽兰临床应用一得[J]．浙江中医杂志，2007，42(7)：383.