沈　敏，焦　洋，龚瑜林，刘　艳

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 100730)

美容性纹身是兴起于20世纪70年代末的一种永久性纹身化妆方法，中国女性躯体纹身较少，主要以纹眉、纹眼线及唇线为主，以替代传统眉笔、眼线笔或唇线笔等暂时性化妆[1]。而染发早已成为生活中女性时尚和美丽的一种方式。近20年来，随着人们生活水平不断提高，美容性纹身和染发的比例也在快速升高，其安全性也逐渐受到医生的关注。美容性纹身和染发是否为导致弥漫性结缔组织病的环境因素之一，目前尚无定论，国内外研究甚少。本研究对于美容性纹身和染发与弥漫性结缔组织病之间的相关性进行了初步探讨。

对象和方法

对象

2012年12月至2013年3月北京协和医院风湿免疫科门诊同一名风湿免疫科医师共接诊761例患者。考虑到男性较少接受美容性纹身和染发，本研究仅纳入女性患者，共592例。

定义

美容性纹身：包括纹眉、纹眼线及唇线，操作过程又称为纹色，主要是通过注射色素颜料进入真皮表层从而使皮肤呈现传统化妆后的表现。

染发：包括曾经染发和经常性染发，即染发次数为1次及以上者。通过染料(染发剂)使头发呈现不同颜色。

弥漫性结缔组织病：根据世界卫生组织分类，包括类风湿关节炎、幼年类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多肌炎与皮肌炎、干燥综合征、未分化结缔组织病、混合性结缔组织病、重叠综合征、系统性血管炎、风湿性多肌痛、成人Still病等。

方法

回顾性调查患者是否接受美容性纹身或染发，以及纹身和染发的时间；采集患者病史；分析美容性纹身和染发与弥漫性结缔组织病的相关性。

统计学处理

应用SPSS 16.0软件分析数据。计数资料比较用χ2检验(如期望频数<5，则用Fisher精确概率计算)，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

基本情况

592例女性患者中，共有396例(67.0%)最终确诊为弥漫性结缔组织病，包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病、未分化结缔组织病、类风湿关节炎等。

所有纳入研究的女性患者中，接受过美容性纹身或染发者共150例(25.3%)，平均年龄(43.0±12.0)岁(20～76岁)。其中接受美容性纹身者77例，平均纹身时间(13.5±7.5)年(0.3～30年)；接受染发者121例，平均染发时间(7.1±5.8)年(0.1～25年)；同时接受美容性纹身及染发者48例。所有患者纹身或染发均在弥漫性结缔组织病症状出现之前发生。

美容性纹身与弥漫性结缔组织病

接受美容性纹身者患弥漫性结缔组织病的发生率为70.1%(54/77)，未接受美容性纹身者患弥漫性结缔组织病的发生率为66.4%(342/515)，两者相比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

396例弥漫性结缔组织病女性患者中，出现弥漫性结缔组织病症状前接受美容性纹身者占13.6%(54/396)；196例非弥漫性结缔组织病患者中，接受美容性纹身者占11.7%(23/196)，两者相比差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1　美容性纹身或染发与弥漫性结缔组织病的关系Table 1　Relationship between exposures to cosmetic tattoo and hair dyes， and connective tissue diseases　[n(%)]

54例曾接受美容性纹身的弥漫性结缔组织病患者纹身时间从0.5～30年不等，平均13.8年，而其患弥漫性结缔组织病的病程为0.1～23年，平均2.9年。从接受美容性纹身到出现弥漫性结缔组织病症状时间最短者仅不足1个月，时间最长者达29年。

染发与弥漫性结缔组织病

染发者患弥漫性结缔组织病的发生率为73.6%(89/121)，未染发者患弥漫性结缔组织病的发生率为65.2%(307/471)，两者相比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

396例弥漫性结缔组织病患者中，出现弥漫性结缔组织病症状前染发者占22.5%(89/396)；96例非弥漫性结缔组织病患者中，染发者占16.3%(32/196)，两者相比差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

89例曾经染发的弥漫性结缔组织病患者染发时间从0.1～25年不等，平均6.9年，其患弥漫性结缔组织病的病程为0.1～23年，平均2.8年。从染发到患者出现弥漫性结缔组织病症状时间最短者仅不足1个月，时间最长者近23年。

讨　　论

弥漫性结缔组织病的发病机制尚未明了，遗传、感染、环境因素都可能成为其发生发展的重要原因。随着生活水平的不断提高，中国女性美容性纹身和染发已经成为一种越来越常见的追求美丽的风尚。在风湿免疫科门诊及病房，美容性纹身和染发的患者也越来越常见。本研究调查发现，风湿免疫科门诊超过1/4的女性患者曾接受美容性纹身或染发。国内外风湿免疫科医生已经开始注意到环境因素与弥漫性结缔组织病的关系。但是，对于美容性纹身和染发与结缔组织病的相关性一直缺乏大样本的临床研究。尤其是在中国女性人群中，美容性纹身与染发是否与弥漫性结缔组织病相关，尚未见相关报道。本研究对北京协和医院一名风湿免疫科专科医生的门诊初诊女性患者进行了持续3个月的大样本回顾性调查研究，并对该问题进行了初步探讨。

表2　结缔组织病与非结缔组织病患者接受美容性纹身与染发者比较Table 2　Comparison of exposures to cosmetic tattoo and hair dyes between patients with and without connective tissue diseases　[n(%)]

美容性纹身按照颜料的不同成分可分为无机色素和有机合成色素。无机色素指含有铁、铬、锌、钴、汞的金属氧化物及矿盐等。有机合成色素则包括偶氮染料在内的如蒽醌、 酞花青及靛蓝等。此外，纹身颜料中还包括稀释剂和防腐剂如甘油或乙醇[2]。近年来，美容性纹身越来越多地应用到有机合成色素。美容性纹身的短期主要不良反应包括局部皮肤感染、出血和过敏反应[3]。已有报道其长期不良反应是发生黑色素瘤、基底细胞瘤、鳞癌和淋巴瘤等[4-5]，这可能与偶氮染料等色素成分在光线或激光照射后分解的致癌物有关。美容性纹身所致自身免疫性疾病仅有少数病例报道，主要表现为血管炎或盘状红斑。美容性纹身所致血管炎最常见的是局部皮肤血管炎[6-8]，可能与局部感染导致的免疫损伤有关。有报道病情稳定的系统性红斑狼疮患者或抗SSA抗体阳性者，在纹身后出现盘状红斑[9-10]，但未见美容性纹身所致系统性红斑狼疮报道，考虑可能属于同形反应[10]。本研究发现，弥漫性结缔组织病患者中美容性纹身者占13.6%，尽管高于非弥漫性结缔组织病患者接受美容性纹身的比例，但两者并无显著差异；而美容性纹身者患弥漫性结缔组织病的比例虽高达70.1%，但并不高于未接受美容性纹身者。因此，从本回顾性研究的结果来看，美容性纹身与弥漫性结缔组织病并无显著相关。

染发所用染料根椐化学性质可分为硝基、偶氮、蒽醌、靛类和芳香族类，目前使用的一般都是偶氮和芳香族类化学合成染料。此外，染料还包含了许多对人体有害的重金属元素，如铅、镍、汞等。染发时染料长时期涂在头上，不可避免地会通过头皮进入皮肤，并渗透入血，日积月累则可能诱发癌症或其他疾病。已有证据表明含有芳香族类成分的药物可诱发系统性红斑狼疮[11-12]。因此，人们怀疑含有芳香族类成分的染发剂可能部分通过头皮吸收，从而诱发自身免疫性疾病。最早报道于1989年的研究认为，染发剂是结缔组织病的危险因素[13]。但此后Petri和Allbritton[14]、Sanchez-Guerrero等[15]、Bengtsson等[16]分别进行了病例对照研究，却未能证实染发与系统性红斑狼疮之间的相关性。另一方面，通过对类风湿关节炎环境危险因素的研究发现，长期接触染发剂将使罹患类风湿关节炎的风险升高[17-18]。本研究中弥漫性结缔组织病患者曾经染发的比例近1/4，但与非弥漫性结缔组织病患者相比差异并无统计学意义；染发者中约3/4发生结缔组织病，该比例也并不高于未染发者。所以，本回顾性研究并未发现染发是使弥漫性结缔组织病发生率增加的危险因素。

关于美容性纹身和染发导致自身免疫性疾病的机制，有人认为可能由于进入体内的化学制品与自身抗原相结合，形成新抗原，从而诱发产生对未修饰的天然分子和已修饰的抗原的免疫，打破免疫耐受[19]。但这种机制只在动物试验中有过证实，对于人类来说还仅是一种推测。应注意的是，自身抗体的产生并不意味着发生自身免疫性疾病，许多自身抗体也并不明确产生与之相关的器官损伤。有研究发现，自身免疫性疾病患者的直系亲属甚至配偶，都可能出现与患者相同的自身抗体，但并未患病。这种现象反映出在自身免疫性疾病的发病过程中，即使暴露在共同环境因素下，但由于遗传基因不同，也会导致最终患病的差异[19]。

目前，关于美容性纹身和染发这些环境因素暴露与弥漫性结缔组织病的相关性甚少有病例对照研究和队列研究，很大程度上是由于弥漫性结缔组织病相对少见。总体而言，无论现有文献报道还是本研究，都未能充分证实这些环境因素暴露将使弥漫性结缔组织病的风险升高，说明弥漫性结缔组织病仍是多因素诱发的疾病。本研究的局限性在于：(1)回顾性病例对照研究，而非前瞻性研究；(2)纳入研究对象限定为同一名风湿免疫专科医师的门诊女性患者，而非所有女性人群，有一定偏移；(3)研究结果表明美容性纹身和染发并不增加患弥漫性结缔组织病的风险，可能是由于弥漫性结缔组织病所囊括的疾病较多，而本研究并未对疾病划分种类后分层研究；(4)危险因素未进行更详细的分层，例如染发者有曾经染发、短期染发和长期染发之区别，美容性纹身对发生疾病和诱发疾病活动之区别等。

本研究是对中国女性人群美容性纹身和染发与弥漫性结缔组织病间相关性的一个初探，尽管存在一定局限性，但对于目前十分匮乏的环境因素与弥漫性结缔组织病之间的相关性研究来说，无疑是一个良好的开端。希望能在此基础上进行更深入研究：(1)设计更加完善的队列研究，扩大样本量的回顾性病例对照研究，更加严格地按照年龄、文化背景、职业等分层进行病例对照研究；(2)对弥漫性结缔组织病按照疾病不同种类分别研究其与环境暴露因素的相关性；(3)对危险因素的暴露程度等进行更加详细的分层研究。

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