胡 莉 王小芳 庞志强

腹内压(intra－abdominal pressure，IAP)是指隐藏在腹腔内的压力，临床上有很多因素可以导致腹内压升高，持续腹内压升高≥12 mmHg称为腹腔高压(intra－abdominal hypertension，IAH)，继续升高持续＞20 mmHg，伴或不伴腹腔灌注压＜60 mmHg，同时合并单个或多个器官衰竭称为腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，通常危及患者生命。腹内压监测可以准确、安全、高效地诊断腹腔高压症，同时可以指导治疗腹腔间室综合征，是临床诊断、治疗疾病以及判断预后的重要生理学参数之一。国外一些医院尤其是较大型的医院已经开始将腹内压监测列为常规监测项目[1]，在国内，腹内压监测在ICU内多器官功能障碍综合征、严重烧伤、重症胰腺炎等危重病中可见很多报道，也取得了一些研究经验。笔者就腹内压监测的方法、影响因素以及护理等几个方面进行综述如下。

1 腹内压监测的方法

1.1 有创腹内压测定(直接测量法) 腹腔留置引流管或穿刺针，然后连接压力传感器进行测压，或者在腹腔镜手术中通过气腹机对腹内压进行连续监测。这种有创监测方法较准确，并且可以连续观察压力的变化，但因涉及到必须穿刺或手术，对患者容易造成感染、出血等伤害，目前已有研究证实有创腹内压测量可以增加患者腹腔感染几率[2]。因此，临床上应用不多。

1.2 无创腹内压测定(间接测压法) 通过内脏的压力间接反映腹内压的方法，创伤性小，临床应用较多。

1.2.1 膀胱测压法 此法简便，安全，是目前公认测量腹内压的“金标准”。其测压方式包括:开放式测压法和密闭式测压法。开放式测压法是将Forley尿管经三通与测压管连接后，置于带有刻度的标尺，在测量过程中测压管的一端是开放的，与大气相通。密闭式测压法是将尿管通过三通和压力传感装置连接于监护仪上，显示压力波形和数据，在测量过程中整个测压管道是密闭的。具体操作步骤如下:患者取仰卧位，在无菌条件下经尿道插入Forley尿管，排空膀胱之后夹闭尿管;将一次性引流袋的前端剪下，连接三通，按照选择的测压方式连接好测压装置，排尽空气;将导尿管与压力管道连接之后通过50 ml无菌注射器向膀胱内注入37～40℃生理盐水25 ml，待30～60 s后膀胱肌肉松弛;以髂嵴和腋中线的交点为参照点，拔下测压装置的输液管道，使测压管与大气相通，调节三通使尿管和测压管路相通，当测压管的液面至有轻微波动而不再下降时，患者呼气末测压管内液面凹面所对的刻度数字为膀胱内压。若使用监护仪监测，将换能器置于参照点调零，后调节三通使尿管与测压管路相通，此时监护仪上显示的波形即为膀胱内压波形，患者呼气末测得压力即为膀胱内压。通过大量的实践，认为这两种测压法均可以在临床使用，但各有其优缺点。测压管法需要人工手法调节零点，容易有误差，而使用监护仪只要将压力换能器放在参照点水平处即可调节零点，操作比较方便，但换能器价格昂贵并且需要使用监护仪。所以笔者建议应根据具体情况采用合适的测压方法。林玫瑞等[3]对125例用膀胱测压法行腹内压监测的患者进行研究，结果显示测压前后患者心率、血压、呼吸及血氧饱和度均未受到明显影响，提示膀胱内测压法不仅具有无创测压优点外更具有较高的安全性。因此，对于病情危重的患者可将膀胱测压列为常规监测项目。关于测量时参照点的选择，有研究指出，以腋中线和髂嵴的交点为参照点测量的腹内压值与以右心房水平为参照点测得的压力值结果有较大差异，具有统计学意义[4]。刘田等[5]探讨了不同参照点的选择对重症患者腹内压测定结果的影响，结果认为目前临床上仍使用较多的另两个参照点(耻骨联合、右心房对应点)不能代替腋中线与髂嵴交点作为IAP监测的参照点。关于向膀胱内注入生理盐水的量，李明岳等[6]认为50 ml的灌注量膀胱压与腹内压大致相等。而De WaeleJ等[7]认为向膀胱内注入10～50 ml的生理盐水测量的压力就可以很好地反映腹内压，而注入50～100 m l的生理盐水可能高估膀胱内压。朱艳萍等[8]通过不同膀胱内液体量对膀胱内压监测值影响进行了研究，分别向膀胱内注入25，50，100 m l生理盐水来测量膀胱内压，得出结论:随着注入生理盐水量的增加，膀胱压力有着不同程度的升高，基础膀胱压力高的患者在增加膀胱容量时压力增加更明显，由此推测当患者腹内压明显升高时，膀胱内液体量对膀胱内压的影响更明显。由于目前临床上没有明确规定注入膀胱内生理盐水的量，护理人员在临床缺乏可操作性，为了规范监测与记录，笔者建议按照世界ACS委员会推荐:腹内压测量采用仰卧位，以腋中线与髂嵴交点为参照点，通过注射器向膀胱内注入37～40℃生理盐水25 m l，待30～60 s后膀胱肌肉松弛后测膀胱内压[9]。

1.2.2 胃内测压法 首先抽空胃内容物，通过鼻胃管或胃造瘘管注入50～100 ml生理盐水，连接水压计或压力传感器，以腋中线为参照点进行测量。尽管动物模型显示胃内压与IAP之间的相关性不好，但人体研究表明，当 IAP低于20 mmHg时胃内压与膀胱压有一定的相关性，当IAP突然升高超过20 mmHg时，胃内压与膀胱压就明显不一致[10]。万勇等[11]研究发现腹内压与膀胱压，腹内压与胃内压有较好的相关性，可以在临床上推广应用。由此可以看出，以监测胃内压来反应腹内压仍存在一定的局限性。

通过以上的相关研究可看出，腹内压监测的方法有很多，但具体到某一个患者，应根据其病情的危重程度、测量腹内压的治疗意义、科室监测设备以及患者的经济情况等来确定使用哪一种测压方法。

2 腹内压的影响因素

2.1 患者自身因素 杨新平等[12]通过对患者性别、年龄、身高、体质指数等14项因子与腹内压的关系进行分析，认为只有性别和体质指数对IAP有影响，一般男性患者平均IAP为(6.4±3.4)mmHg，比女性患者平均高 2 mmHg;而随着体质指数的升高，IAP明显增高。患者腹壁顺应性的减弱包括大型腹部手术伴随强行关腹、腹部缺血和水肿、腹部的环形深度烧伤、焦痂对腹壁的压迫等，以及腹腔内容物的增加包括腹腔内出血、腹腔内肿瘤、胃肠道扩张、腹水、肠麻痹、肠梗阻、肠系膜静脉栓塞以及腹部手术大量纱布填塞止血等都可以引起IAP的升高。膀胱本身的因素也会影响腹内压的数值，如膀胱炎、膀胱肿瘤、神经性膀胱或者患者既往有膀胱手术史。

2.2 外界因素 体位对腹内压监测有影响，王晓猛等[13]通过不同体位对腹腔内压力影响的研究证实抬高患者床头可增加腹腔内压力。另外棉被过重压迫患者腹部、使用胸腹带、频繁咳嗽咳痰、用力排便、正压呼吸机辅助呼吸尤其是呼气末正压通气(PEEP)、患者烦躁不安等因素都会不同程度影响腹内压监测的结果。注入膀胱内生理盐水的温度为37～40℃为宜。过冷、过热及注入速度过快刺激膀胱均可使膀胱压增高。Chiumello等[14]经研究认为注入膀胱内生理盐水的温度和注入速度可能影响逼尿肌而使测量值有误，接近体温的液体使测量值接近真实值。

3 腹内压监测的护理

近年来，腹内压监测在危重患者中的应用越来越广泛。因为护理教材中没有腹内压监测相关知识，目前临床上很多护理人员对腹内压监测的重要性认识不足[15]，笔者就腹内压监测的护理要点总结如下:

3.1 危重患者常规监测腹内压 护理人员学习腹内压监测的目的，制定腹内压监测的护理常规和操作流程，设计腹内压监测记录表格，学习动态观察、判断和分析腹内压的变化;提高对IAH以及ACS的认识水平，早期监测危重患者的IAP，及早发现IAH，尽早预测到ACS，并积极配合医师进行处理。

3.2 掌握腹内压监测的注意事项 测压时患者应取平卧位，去除棉被和腹带压迫，在患者安静时呼气末读数，避免在咳嗽、排便等腹内压增高的情况下测量。烦躁患者适当镇静，应用机械通气的患者应排除正压通气和呼气末正压对结果的影响。Torquato等[16]经过研究，PEEP 在 0 cmH2O 和10 cmH2O时，非IAH患者的IAP略微升高，不具有统计学意义，但IAH患者的IAP出现明显升高。因此，笔者认为，在监测IAP时，PEEP不宜设置过高，最好设在10 cmH2O内，尤其在出现IAH时。选择膀胱测压法时注意以腋中线与髂嵴交点作为监测的参照点，注入膀胱内的生理盐水量为25 ml，温度为37～40℃，防止温度过低引起膀胱痉挛。为了避免人为误差，可以连续测量2～3次取平均值。有学者建议IAP低于15 cm H20时监测腹内压每8 h 1次，高于15 cmH2O时监测腹内压每6 h 1次。一旦发现IAP增高的征象，如患者出现腹胀、腹痛、腹肌紧张等及时通知医师进行处理[17]。

3.3 严格按照无菌操作原则，预防感染 医护人员严格执行手卫生规范，选择膀胱测压法时严格控制泌尿系逆行感染，严密消毒管路各个连接口，测量完毕及时去除连接装置，并做好会阴部护理，定时做会阴冲洗和尿培养，监测体温变化，动态监测有无感染迹象。

3.4 心理护理 增强患者战胜疾病的信心。测压前应告知患者及家属操作目的、方法和注意事项，以减轻或消除患者紧张情绪，从而取得合作。

4 小结

腹内压监测的临床应用十分广泛，ACS是ICU常见的综合征，因为其存在隐匿性容易被忽视，护理人员应认识腹内压监测的重要性，掌握其测量方法，并在ICU内常规进行腹内压监测，预防并发症。同时我们应加强ACS相关知识培训，提高ICU护理人员业务知识水平。目前，临床大多采用测量膀胱压来间接反映腹内压，此法仍然存在一些不足，但不可否定的是无创腹内压监测将是今后的发展趋势。

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