羊玲

(海南省妇幼保健院新生儿科，海南海口570206)

无创血流动力学监测在休克患儿中的应用

羊玲

(海南省妇幼保健院新生儿科，海南海口570206)

目的探讨无创血流动力学监测应用于休克患儿的必要性及其对休克治疗的指导作用。方法对30例感染性休克患儿进行无创血流动力学监测，根据监测结果进行相应的液体疗法及血管活性药物的使用，以达治疗目标。结果在30例患儿中，血液动力学监测显示24患儿处于休克代偿期，通过液体复苏，血管活性药物的使用，效果良好，治愈率达87.5%。6例患儿为休克失代偿期，治愈率仅为33.3%，明显降低。结论无创血流动力学监测对患儿休克程度的判断、预后评估、液体复苏及血管活性药物的使用具有一定的指导意义。

无创血流动力学；患儿；休克；治疗

重症监护病房中的危重患儿血液动力学往往表现复杂，尤其出现休克时，患儿早期症状不典型，当出现明显的临床表现时病情已非常危重，在液体复苏过程中存在许多矛盾。通过动态、定量的指标了解休克的严重程度，进行循环评估并指导休克患儿的液体复苏，是目前治疗趋势。本文总结了在我院的ICU病房中，通过无创血流动力学监测指导危重患儿的补液及血管活性药物的使用情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料对2012年2月至2013年2月在NICU中发生感染性休克的30例患儿进行无创血流动力学监测。患儿年龄0~2个月，其中男性20例，女性10例。早产儿16例，足月儿14例。原发疾病：新生儿败血症6例、新生儿呼吸窘迫综合征合并新生儿肺炎5例、新生儿胎粪吸入综合征6例、社区获得性肺炎5例、因母亲原因先天宫内感染3例、坏死性小肠结肠炎5例。

1.2 方法

1.2.1 测量指标治疗中，对患儿连续进行心电监护监测HR、RR、SpO2、BP(MAP)，记每小时出入量，每2 h测血压，评估毛细血管充盈时间。记每小时尿量；诊断为感染性休克者[1]，进行无创血流动力学监测。监测指标包括：主动脉与肺动脉的心输出量(CO)、心输出指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏输出量指数(SVI)、外周血管阻力(SVR)、外周血管阻力指数(SVRI)、心率(HR)等17项。根据主要的指标评估患儿的循环状况，指导补液及血管活性药物的使用。

1.2.2 治疗方法根据监测结果，休克患儿的血流动力学改变，主要表现为：CO减低，SVI和SVRI增高者24例；CO减低，SVI和SVRI减低者6例。对于心排出量低，外周血管阻力高者，治疗上给予积极补液，首次按20 ml/kg。晶体液或胶体液，30 min内快速补充，重复监测血流动力学指标，根据CO值追加液体，最大量者1 h内为50 ml·kg-1·h-1。同时加用血管活性药：硝酸甘油起始量为0.1 μg·kg-1·min-1逐步加量，至0.8~1.0 μg·kg-1·min-1，稳定后逐步减量，和(或)多巴胺3~5 μg·kg-1·min-1。对于心排出量低，外周血管阻力也降低者，考虑外周血管扩张，动静脉大量开放，除补液外，血管活性药物为多巴胺5~10 μg·kg-1·min-1。补液过程中监测患儿的心率，呼吸，有无肝脏增大。如出现呼吸困难，肝脏增大者立即停止补液。

1.2.3 治疗目标毛细血管充盈时间<2 s，脉搏正常且大动脉和外周脉搏搏动无区别、四肢末端温暖、尿量＞1 ml/(kg·h)、意识清楚、心脏指数(CI)3.3~6.0 L/(min·m2)、维持血压在同年龄正常范围、血糖和血钙正常。导管前后血氧饱和度差<5%，动脉血氧饱和度＞95%[2]。

2 结果

血流动力学改变表现为心排出量低，外周血管阻力高者24例，经积极补液，用血管活性药，逐渐恢复达治疗目标者21例；死亡1例；放弃治疗2例，总有效率为87.5%。表现为心排出量低，外周血管阻力降低者6例，经补液及血管活性药物治疗，逐渐恢复达治疗目标者2例；2例死亡；2例放弃治疗，有效率33.3%。其中死亡的3例患儿中，1例为新生儿呼吸窘迫综合征合并新生儿肺炎，1例为严重的胎粪吸入综合征，1例为新生儿败血症心肌损害，出现房室传导阻止。所有患儿治疗中均未出现肺水肿或心功能不全的表现。放弃治疗的4例患儿，均因治疗后病情无改善，家长要求放弃。

3 讨论

休克最主要的病理生理改变是重要生命器官微循环锐减引起的缺氧，代谢紊乱，细胞损伤和功能障碍。新生儿或小婴儿感染性休克早期临床症状不明显，当血压降低时，往往进展为多脏器功能损害，病死率高。因此对感染性休克早期诊断、早期抢救甚为重要。理想情况下，休克应当在低血压发生前通过临床体征进行临床诊断，包括低体温或高体温、神志改变、周围血管扩张(暖休克)或周围血管收缩伴毛细血管再充盈时间>2 s(冷休克)[3]。目前，对于感染性休克的早期诊断及治疗，可以用血液动力学指标进行评估。有临床研究证实无创血液动力学监测与侵入性肺动脉漂浮导管监测结果相关性好[4]，可以根据获得的指标，指导液体复苏及血管活性药物的使用。

在血流动力学监测中，CO的变化能够提供机体功能或基础代谢变化时的最早期报警，SV的变化是血流量和心肌收缩发生变化的早期信号，SVR、SVRI即血流在动脉系统内遇到的阻力，代表后负荷，指导扩血管药物应用[5]。休克出现时，血容量低，CO降低，在代偿阶段，微血管代偿性痉挛收缩，儿茶酚胺大量释放，加剧血管收缩作用，维持正常血压，即SVR、SVRI增高。对这类患儿的有效治疗是扩充血容量和扩血管治疗。如休克代偿期进一步发展为失代偿，微循环瘀血，缺氧加重，组织胺释放，毛细血管大量开放，血管扩张，CO减低、心肌收缩力减低，心输出量减少，SVR和SVRI也减低[6]。此时治疗困难，病死率高。本项资料显示，在死亡的3例患儿中，2例出现外周血管阻力减低，预后不良。24例患儿血液动力学提示处于休克代偿期，经过及时有针对性的临床治疗，预后良好。6例患儿血液动力学处于休克失代偿期，2例死亡，2例治疗后病情仍危重放弃治疗，疗效差。提示我们在临床工作中，对危重患儿进行无创的血流动力学监测，可以发现早期症状不典型的休克，进行正确的液体复苏及血管活性药物的使用，可以达到良好的治疗目标。避免休克进一步发展至失代偿期。

无创的血流动力学监测同时具有安全，无创，方便等特点，通过简单的培训即可以掌握操作方法。对危重患儿可以通过血流动力学指标早期发现休克代偿期，积极治疗，改善预后[7]。也可以避免治疗中，不正确的补液而导致的肺水肿、心功能不全等并发症。因此，无创的血流动力学对休克的诊断和治疗有一定的指导作用。

[1]喻文亮,陆铸今,孙波.小儿、新生儿全身炎症反应综合征、脓毒症及感染性休克新定义[J].中国小儿急救医学,2006,13(1):1-4.

[2]葛许华,贲晓明,李灼,等.小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4):新生儿感染性休克诊治指南[J].实用儿科临床杂志,2009,24(22):1780-1782.

[3]梅晓丽,陈冬梅,李灼,等.小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(2):血液动力学参数及治疗选择[J].实用儿科临床杂志,2009,24(22):1772-1776.

[4]王海华,李珍,瞿炬,等.无创血流动力学监测在多发伤患者早期液体复苏中的应用[J].现代中西医结合杂志,2006,20:2769-2770.

[5]李晓兰.Bioz.Com数字化无创血流动力学监测在危重患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(24):58-59.

[6]赵祥云,樊寻梅.儿科急诊医学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2001:103-104.

[7]崔云飞,宋东庆,周佩夏.胸阻抗法无创血流动力学监测在ICU的应用及进展[J].中国实用医药,2012,7(12):256-257.

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1003—6350（2013）16—2458—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.1015

2013-05-02)

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