王家胜，李中福，杨强

(重庆医科大学附属永川医院普外科，重庆402160）

手辅助腹腔镜在结直肠外科中的应用

王家胜，李中福，杨强

(重庆医科大学附属永川医院普外科，重庆402160）

腹腔镜辅助下(Laparoscopic-assisted surgery，LAS)的结直肠手术的安全性及有效性已得到多医学中心及循证医学的证实。与开腹相比，其创伤小、恢复快、住院时间短、美观等优势得到了广泛的认可。但其操作过程复杂、腹腔镜技术要求较高、手术时间长、缺少触觉、学习曲线长等不足也成为临床推广的障碍。因此，一种被称为手辅助腹腔镜(Hand-assisted laparascopic surgery，HAL-S)的新的手术方式孕育而生，为解决以上问题提供了一可行途径。手辅助腹腔镜被认为是腹腔镜与传统的开腹手术最大限度的结合，兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直视的优点，但存在着较大的争议。本文就近年来手辅助腹腔镜在胃肠外科中的运用做一综述。

手辅助腹腔镜；结直肠手术；文献综述

距第一例腹腔镜结直肠手术的完成已过去二十多年[1]，腹腔镜辅助肠切除术应用于结直肠癌的治疗也已多年，其技术的安全性及可行性也已被证实，但在临床上的推广一直困难重重。究其原因，主要是腹腔镜辅助结直肠切除术的手术时间相对较长、技术要求高、学习曲线长等。20世纪90年代出现的手辅助腹腔镜结直肠切除术是一种新型的微创技术，允许外科医生通过特殊的装置伸手入腹腔协调完成相关的操作而能维持气腹的稳定，并能通过辅助装置完成标本的取出与肠管的吻合。手辅助腹腔镜技术被认为是微创技术领域较大的突破，是对腹腔镜技术的补充，能使患者获得更好的临床获益[2]。

1 手辅助技术的发展

腹腔镜结直肠手术通常需在腹部做一切口来完成系膜的分离、标本的取出以及肠道的重建。1992年，Boland等[3]提出在腹腔镜手术中将手直接插入腹腔来协助完成结肠手术，把开放手术的理念应用于微创手术。之后的研究表明[4-5]，手的插入虽然使手术时间上要比开放手术长，但可以充分地暴露手术视野、全面探查、精细解剖及迅速止血，且中转开腹率非常低。手的直接插入，优点虽多，但既不能维持稳定的气腹，也不能保护切口，较易发生切口的感染及肿瘤的种植转移。于是出现了第一代手辅助装置，其包括围绕医师手臂的袖套及切口的保护装置，通过连接使袖套充气而达到密闭腹腔的效果。第一代商业化的手辅助装置(如：粘贴型、充气型)的出现，极大地促进了手辅助技术的发展。第二代多功能手辅助装置瓣膜型(如：LapDisc、Omniport和Gelport)是在第一代的基础上发展起来的，克服了第一代辅助装置对外科医生辅助手限制的缺点，能在手伸入或者伸出腹腔时保持腹腔状态，使外科医生在手术过程中的任意时刻能同时使用腹腔镜及手辅助技术，增加了其在结直肠癌手术当中的应用[6]。

2 关于手辅助腹腔镜的争议

支持者认为，手辅助腹腔镜弥补了腹腔镜辅助手术中缺乏触觉反馈的缺点。同时它提高了眼手的协调性，允许手直接参与组织的分离与切除，能快速有效控制意外发生的术中出血。所有以上因素都能在一定程度上加快手术进程、节约时间。因此手辅助腹腔镜被认为是开腹手术与腹腔镜辅助的完美结合，兼具二者优点。腹腔镜辅助通常需在腹壁做一切口用于标本的取出与肠道的重建等过程，这一切口如在早期建立恰好能用于手辅助装置的放置，因此不会增加额外的切口，只是切口可能稍长[7-9]。反对者认为，在腹腔镜手术过程中，把手伸入腹腔违反了微创外科手术的基本原则，增加了维持气腹稳定的困难。如果手辅助技术被广泛的采用，则使用腹腔镜辅助或者全腹腔镜的医生将会越来越少，不利于微创外科的发展。手在腹腔参与的持续牵拉、分离、止血等动作会给患者带来更大的创伤，术后的并发症如粘连性肠梗阻、腹壁切口疝等的发生率将增多。此外，手辅助装置价格昂贵，增加患者的医疗费用；伸入腹腔内的操作手也阻挡操作的视野，对于操作不熟练者反而会延长手术时间；由于辅助装置对手的卡压，整个操作过程中手的腕部易于疲劳及疼痛[10]。

3 适应证与相对禁忌证

手辅助腹腔镜技术对于结直肠的良恶性病变都适合，适合于腹腔镜辅助的患者基本都适合手辅助腹腔镜，但其又具有自身的特点：在结肠手术中，手辅助装置安放在肚脐周围，手术者伸入腹腔内的手基本可以参与所有的操作。对于结肠切除较为困难的手术，手辅助装置的参与可有效的减少术中出血，缩短手术时间，减少术后并发症，从而提高手术安全及手术疗效；在直肠手术中，中上段直肠病变适合选择手辅助腹腔镜。而对于下段直肠，由于盆腔狭小，伸入手的操作较为困难；同时，手的参与可能阻挡腹腔镜的操作视野，影响手术操作。故下段直肠手术应为手辅助腹腔镜的相对禁忌证。但陈超等[11]通过手辅助腹腔镜技术成功完成了45例低位直肠癌的切除。对于过于瘦小患者或者是儿童患者又或者是外科医生自身的手过大，手的参与反而阻挡视野，应视为禁忌。之前有学者认为，由于腹壁脂肪层过于肥厚等原因，过于肥胖的患者应视为手辅助腹腔镜的相对禁忌证[2]。但另有研究表明，手辅助腹腔镜恰能适应于肥胖的患者[12]。当然，手辅助腹腔镜也适合于在腹腔镜手术过程中出现意外情况(如出血等)需紧急中转开腹的患者。

4 手辅助腹腔镜与开腹手术

毫无疑问，与开腹手术相比手辅助腹腔镜具有微创的优势。一项关于手辅助与开腹右半结肠癌切除术的随机对照试验表明，虽然手辅助的手术时间较长(110 min vs 97.5 min，P=0.003)，但出血较少(35 ml vs 50 ml，P=0.005)，术后疼痛较轻，术后恢复快，住院时间短，中转率低，并且术后5年生存率二者之间差异无统计学意义(83%vs74%，P=0.90)[13]。另一关于溃疡性结肠炎及家族性腺息肉病的研究证实，与开腹手术相比，手辅助的手术时间长（210 min vs 133 min），但术后疼痛、并发症、住院时间及术后的生活质量二者差异不大。总体上来看，与传统开腹手术相比手辅助结直肠切除手术术时间较长，但出血少，恢复快，住院时间短，而且美观，术后中长期并发症二者差异不大[14]。Aalbers等[15]通过系统评价的方式研究了3篇随机对照实验及4篇非随机对照实验后得出，手辅助腹腔镜相对于开腹具有微创的特点，同时又减少了腹腔镜诸如手术时间长、中转率高等缺点。

5 手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助

目前，关于手辅助与腹腔镜辅助结直肠手术的前瞻性随机对照试验相对较少，而且基本都是小样本量的。来自美国及欧洲的手辅助研究小组的实验表明[16]：二者在手术时间、切口长度、术后主要的并发症、住院时间等方面差异无统计学意义，而在中转率上，手辅助明显低于腹腔镜辅助(14%vs22%)。Targarona等[17]的发现，在手辅助组中，感染相关指标白细胞介素-6、C反应蛋白明显增高，说明手辅助组的侵袭性更强，但仍然保留了微创的优点。一项来自微创外科治疗小组的多中心双盲实验研究证实，两组患者术后在近期及中长期的并发症、肠功能恢复上差异不大，但在中转率上二者差异显著[18]。Orcutt等[19]的一项回顾性研究表明，在结直肠癌的切除上，手辅助腹腔镜具有手术时间短、术中出血少、淋巴结清扫更为彻底、中转率低、术后恢复快的优势，适用于结直肠癌的治疗。由于手辅助腹腔镜需安置辅助装置，在腹壁的切口较大，通常被认为术后将会有如粘连性肠梗阻、腹壁切口疝等中长期并发症发生。而Sonoda等[20]的研究证实，尽管切口在手辅助组稍长，但术后的切口疝发生率与腹腔镜辅助无显著差异，同时粘连性肠梗阻的发生率二者之间的差异无统计学意义。

6 关于费用

关于手辅助腹腔镜的一个焦点问题就是其辅助装置的费用太高，导致其材料费用高于腹腔镜辅助，但实际上总体费用二者差异不大。一项比较手辅助与开腹治疗遗传性家族性腺息肉病与溃疡性结肠炎的随机对照研究发现，手辅助腹腔镜组的费用较高($16.728 vs $13.406，P=0.095)，但两者差异无统计学意义[14]。另一项回顾性研究发现，手辅助腹腔镜比腹腔镜辅助在手术费及高值耗材的花费上要高(US$4024.2 vs US $3568.1，P=0.01；US$1724.7vs US$1302.7，P＜0.001)，而总的费用却差异不大(HALC US$8999.8 vs HALC US$7910.7，P=0.11)[20]。另一项研究也指出[21]，手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助的疗效相当，但总的费用二者差异不大(US$8521 vs US$8373，P＞0.05)。

7 总结

基于目前的研究结果，手辅助腹腔镜结直肠切除能达到与腹腔镜辅助相似的临床疗效。其联合了腹腔镜及传统手术的优势，在结直肠的良性病变及恶性病变中都是可行的、安全的，但应掌握好手术适应证。此外，其较易学习，提供触觉反馈，在复杂及手术时间较长的结合直肠切除中显得尤为重要。为临床医生及患者提供了又一可选择的手术方式。但目前，手辅助腹腔镜技术用于结直肠外科的时间相对较短，在我国更是刚刚起步，技术经验还在探索中，尤其对于结直肠癌的远期疗效的临床研究更少。虽已有少量的循证医学证据证实其优势[20]，但缺乏大样本量的设计较好的实验提供相应的数据以供临床参考。近期，与开腹、腹腔镜辅助比较的设计较好的多中心实验已在进行中，届时将会为手辅助腹腔镜结直肠切除术提供新的证据。相信，在不远的将来手辅助腹腔镜技术将会得到越来越多的外科医生及患者的认可，从而广泛地运用于临床。

[1]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparo scopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991, 1(3):144-150.

[2]李德川.手辅助腹腔镜外科治疗结直肠癌的技术优势和应用原则[J].肿瘤学杂志,2010,16(2):81-83.

[3]Boland JP,Kusminsky RE,Tiley EH.Laparoscopic minilaparotomy with manipu lation:the middle path[J].Minim Invasive Ther,1993, 2(2):96-103.

[4]Ou H.Laparoscopic-assisted mini laparotomy with colectomy[J]. Dis Colon Rectum,1995,38(3):324-326.

[5]Reiuy MJ,Saye WB,MuUim SG,et al.Technique of hand-assisted laparoscopic surgery[J].J Laparoendoscopic Surg,1996,6(4): 239-244.

[6]Wolf JS Jr.Devices for hand-assisted laparoscopie surgery[J].Expert Rev Med Devices,2005,2(6):725-730.

[7]Ou H.Laparoscopic-assisted mini laparatomy with colectomy[J]. Dis Colon Rectum,1995,38(3):324-326.

[8]Bemelman WA,Ringers J,Meijer DW,et al.Laparoscopic-assisted colectomy with the dexterity pneum sleeve[J].Dis Colon Rectum, 1996,39(10):59-61.

[9]Mooney MJ,Elliott PL,Galapon DB,et al.Hand-assisted laparoscopic sigmoi dectomy for diverticulitis[J].Dis Colon Rectum, 1998,41(5):630-635.

[10]Stein S,Whelan RL.The controversy regarding hand-assisted colorectal resec tion[J].Surg Endosc,2007,21(12):2123-2126.

[11]陈超,陈继贵,熊非.手辅助腹腔镜在低位直肠癌前切除的应用体会[J].临床外科杂志,2010,19(9):655.

[12]Heneghan HM,Martin ST,Kiran RP,et al.Laparoscopic Colorectal Surgery for Obese Patients:Decreased Conversions with the Hand-As sisted Technique[J].J Gastrointest Surg,2013,17(3): 548-554.

[13]Chung CC,Ng DC,Tsang WW,et al.Hand-assisted laparoscopic versus open right collectomy:a randomized controlled trial[J]. Ann Surg,2007,246(5):728-733.

[14]Maartense S,Dunker MS,Slors JF,et al.Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis:a randomized trial[J].Ann Surg,2004,240(6):984-991.

[15]Aalbers AG,Doeksen A,Van Berge,et al.Hand-assisted laparoscopic versus open approach in colorectal surgery:a systematic review [J].Colorectal Dis,2010,12(4):287-295.

[16]HALS Study Group.Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease:a prospective randomized trial[J].Surg Endosc,2000,14(10):896-901.

[17]Targarona EM,Gracia E,Garriga J,et al.Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy:applicability,immediate clinical outcome,inflammatory response,and cost[J].Surg Endosc,2002,16 (2):234-239.

[18]Marcello PW,Fleshman JW,Milsom JW,et al.Hand-assisted laparoscopic vs.la-paroscopic colorectal surgery:a multicenter,prospective,randomized trial[J].Dis Colon Rectum,2008,51(6):818-826.

[19]Orcutt ST,Marshall CL,Balentine CJ,et al.Hand-assisted laparoscopy leads to efficient colorectal cancer surgery[J].J Surg Res, 2012,177(2):53-58.

[20]Moloo H,Haggar F,Coyle D,et al.Hand assisted laparoscopic surgery versus conventional laparoscopy for colorectal surgery.Cochrane Database Syst Rev,2010,6(10):CD006585.

[21]Sonoda T,Pandey S,Trencheva K,et al.Long-term complications of hand-assisted versus laparoscopic colectomy[J].J Am Coll Surg, 2009,208(1):62-66.

R656

A

1003—6350（2013）16—2422—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0998

2013-02-28)

杨强。E-mail：yg6903@sohu.com