王丽 赵炎 安旭娜

随着生活水平及生活方式的改变，糖尿病患者发病率呈逐年上升趋势，胆囊结石合并糖尿病的比例相对增高。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、瘢痕小、患者恢复快等特点［1］，是胆囊结石的主要术式。研究表明，围手术期高血糖是影响手术后并发症发生率和病死率的危险因素，因此，做好胆囊结石伴糖尿病患者的围手术期的护理，是决定患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败与患者预后的关键因素。自2010年6月至2012年6月，我们对72例胆囊结石伴糖尿病患者加强了围手术期的护理，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男24例，女48例;年龄38～67岁，平均44岁;均有Ⅱ型糖尿病史7～23年;均为择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除手术。本组糖尿病患者诊断均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准。

1.2 方法及结果 本组患者通过加强围手术期的护理均治愈出院，其中切口感染3例，经换药等一系列处理后痊愈。无1例出血、胆瘘等严重并发症。住院时间最长20 d，最短7 d，平均11.5 d。

2 护理体会

2.1 手术前护理

2.1.1 心理护理:手术作为一种很强的应激源，大多患者对手术尤其全麻手术存在恐惧心理，加上对糖尿病的顾虑，患者负性心理反应更为典型，直接影响到手术的效果与伤口的愈合［2］，因此做好糖尿病手术患者的心理护理尤为重要。我们通过多与患者及家属交流，了解患者心理动态，以关心、体贴、充满专业信心的态度及恰当的语言与患者交谈，与之建立一种友好的沟通氛围，向其讲解手术的必要性及相对把握性，向患者介绍我院是我省最早开展的腹腔镜手术，具有很成熟的手术经验，介绍在院手术患者的成功病例，使患者以良好的心境，积极的心态接受并配合治疗及护理。

2.1.2 术前常规准备:入院后遵医嘱协助患者完善各种术前检查，由于糖尿病这一明显的高危因素，应尤其注意评估患者的心脏情况，以全面评估机体对手术的耐受性。对于未明确诊断心脏病、但有胸闷、心慌病史的，更要提起注意，必要时做踏车试验、冠脉造影，准确评估心脏对手术的耐受程度。

2.1.3 监测并控制血糖:对患者进行完整的术前血糖评估，严密监测血糖并做好记录。对常规口服降糖药物控制血糖在正常范围的，停用口服降糖药，改为正规短效胰岛素或预混胰岛素，根据空腹、三餐后血糖及睡前血糖水平，调整胰岛素用量。密切监测血糖浓度，避免血糖控制过程中的大起大落。一般建议择期手术的糖尿病患者术前空腹血糖水平控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下［3］。而不应将血糖严格限制于正常范围，以防止低血糖对心脑血管造成严重损害。

2.1.4 饮食指导:饮食控制可以减轻胰岛细胞的负担，降低血糖。术前指导患者进食高蛋白、低热量、高维生素、低脂饮食，合理控制碳水化合物的摄入，同时注意忌油腻、油炸辛辣刺激及含胆固醇高的食物，提供纤维素含量高的食物，如绿叶蔬菜、南瓜、山药等，适量增加富含高效价蛋白饮食，如豆制品，以提高手术耐受性。术前12 h禁食，4 h禁水。

2.2 手术后护理

2.2.1 出血的观察:术后常规给予心电血压、血氧饱和度监测，严密观察生命体征，注意患者神志、面色、BP、P、R、尿量。术后出血是手术的严重并发症，腹腔镜术后出血主要由于胆囊动脉出血及胆囊床出血［4］，应严密观察出血的症状、体征，如患者出现心率增快、血压下降、意识模糊、嗜睡、尿量减少或无尿等，应高度警惕，及时通知医生。术后嗜睡的患者要间断唤醒病人，以明确评估患者的神志，避免漏诊。留置腹腔引流管的患者，严密观察引流液的颜色、性质、量，若短期内出血明显应及时通知医生，必要时剖腹探查止血。

2.2.2 胆瘘的观察:腹腔镜术后胆瘘的发生率为0.14%～0.29%［5］。胆瘘是腹腔镜胆囊切除较严重的并发症，应严密观察患者腹部情况，如出现明显的腹痛、肌紧张、发热等腹膜炎刺激症状，应高度警惕，及时与医生联系，结合B超、腹腔穿刺等辅助检查，及时发现胆瘘，必要时开腹手术修补。

2.2.3 血糖监测:术后严密监测血糖，每2～4小时测量1次。术后需要静脉点滴葡萄糖+胰岛素，保证机体的能量供给，根据血糖调整胰岛素用量，将血糖控制在7～10 mmol/L，同时注意观察肝肾功能及酮体电解质水平。恢复进食后改为皮下注射胰岛素，伤口愈合后根据血糖情况改为继续应用胰岛素或口服降糖药物。

2.2.4 高效广谱抗生素的应用预防感染:糖尿病患者由于各种因素导致容易并发感染，佟建秋等报道腹部疾病合并糖尿病术后切口感染占11.3%，泌尿系感染占8.1%，肺内感染占4.8%［6］，因此必须选用高效的抗生素，于切开皮肤前30 min内给予足量有效的抗生素，手术时间超过2 h的，术中追加抗生素1次，术后也要延长抗生素的应用时限。术后鼓励指导患者排尿，尽量避免导尿，减少感染机会［7］。

2.2.5 饮食的指导:手术后营养支持很重要，尽快恢复肠内营养是不容忽视的问题［7］。根据快速康复外科的理念，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日。对于本组术后无明显的腹胀者，麻醉清醒后即可给予少量饮水，饮水无不适术后6 h进食流食，术后24 h指导正常低脂清淡饮食，量为术前正常饮食的1/2，注意减少碳水化合物的摄入，48 h后恢复正常低脂糖尿病饮食。恢复饮食的过程中注意观察患者进食后的反应，出现明显的腹胀要减量或停止进食，查找原因待腹胀缓解后重新开始上述的逐步恢复进食。对于头晕、呕吐等麻醉反应明显的患者，暂缓恢复正常饮食，静脉给予营养药物，保证机体供应。

2.2.6 卧位及活动的指导:术后给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐窒息。麻醉清醒后给予半卧位、或自主卧位，指导患者床上主动活动，减轻平卧制动引起的乏累不适，增加舒适感，并能间接减轻患者的紧张恐惧，术后6 h可下床活动。有头晕等明显的麻醉反应症状者，适当推迟下床时间，并注意起床时给予扶助，防止跌倒。

2.2.7 伤口感染的处理:本组发生伤口感染3例，给予充分引流，红外线照射每日2次，定期换药，覆以纳米银敷料，同时注意加强高蛋白饮食，分别于术后10、11、14 d痊愈出院。

腹腔镜胆囊切除手术较开腹手术风险大，又由于糖尿病的特殊性，更加大了手术的风险。通过对72例胆囊结石伴糖尿病患者加强围手术期护理，只要术前仔细评估，围手术期血糖平稳控制、广谱高效抗生素的应用，术后严密观察出血及胆瘘的症状和体征、加强饮食指导及活动的尽早恢复、耐心细心的心理干预及精心护理，就能平稳渡过围手术期，提高手术的安全性，促进患者康复。

1 尹素青.舒适护理在富强镜胆囊切除术患者中应用效果.解放军护理杂志，2011，8:29-30，33.

2 刘金环.手术病人的心理分析与护理.中外医疗，2012，31:157.

3 孙晓方，肖新华.外科手术患者的血糖管理.医学与哲学(临床决策论坛版)，2010，12:13-15.

4 朱光明.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理研究.当代医学，2010，32:91-92.

5 朱江帆主编.普通外科内镜手术学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2001.278-280.

6 田夏青，李瑞利，许夕霞，等.胃癌伴糖尿病患者围手术期护理干预.河北医药，2011，33:2061-2064.

7 王继红.糖尿病患者普外科围手术期治疗48例报告.中国民康医学，2012，6:427-428.