肖龙坡，陶志宇，王 晓，王剑利，李国欣

颅脑损伤合并四肢损伤，临床不多见，但此类损伤病情复杂，尤其是重型颅脑损伤合并四肢损伤者，伤情重，处理困难，如果早期处理不当，病死率及致残率较高。2001￣06—2011￣06笔者所在医院收治颅脑损伤合并四肢损伤患者10例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例。男7例，女3例；年龄27~61岁，平均46.2岁。刀砍伤4例，车祸4例，坠落伤2例。开放性颅脑伤5例，闭合性颅脑伤5例。GCS计分：3~7分2例，8~12分4例，13~15分4例。脑挫裂伤7例，颅骨骨折6例，颅内血肿3例。血管损伤情况：腘动脉3例，胫前动脉1例，胫后动脉1例，肱动脉1例，桡动脉1例，桡动脉合并尺动脉1例，指动脉2例；完全断裂6例，挤压损伤3例，动脉栓塞1例。单发骨折1例（腓骨骨折），多发骨折9例（掌骨、指骨骨折并颅骨骨折1例，指骨、肩胛骨骨折1例，肱骨、尺桡骨并颅底骨折1例，股骨、胫骨骨折1例，腓骨、肋骨并枕骨骨折1例，股骨、髋臼并颅骨骨折1例，尺、桡骨折并颅骨骨折1例，胫、腓骨并颅底骨折2例）。其中，休克5例，肺挫伤1例，视神经损伤1例。

1.2 治疗方法 急救处理：急诊给予及时止血、纠正休克，保持呼吸道通畅，积极做好术前准备，为手术创造条件。颅脑损伤治疗：开放性颅脑损伤5例，均行脑清创术；4例闭合型轻型颅脑伤行非手术治疗；1例重型闭合型颅脑伤，脑挫裂伤伴颅内血肿行开颅去骨瓣减压、血肿清除术。四肢血管损伤合并骨折治疗：①血管处理：断端吻合4例，筋膜切开减压3例，软组织缺损给予结扎2例，血栓取除术1例；②骨折处理：骨折一期手术5例，二期手术2例，2例因软组织缺损较多先行清创+VSD负压吸引术，后二期行皮瓣再植术。

2 结果

本组10例均无死亡，患者意识均转清醒。术后1例有精神症状，1例遗留偏瘫。肢体均存活，6例有不同程度的功能障碍，其中3例有严重功能障碍。

3 讨论

颅脑损伤合并四肢损伤患者，特点是伤情重且复杂，而且常合并血管损伤、骨折、脱位、神经损伤及其他脏器损伤，多为开放性，失血多，休克发生率高，本组休克5例，占患者总数的50%，及早诊断和处理休克是抢救成功的第一步，颅脑伤与休克并存时，特别是颅脑损伤较重时，两者病情互相掩盖，相互加重，应根据意识、瞳孔及血压、脉搏变化综合判断，首先给予纠正休克及止血，特别是对于开放性损伤患者，有活动性出血者急诊给予加压止血等措施[1]。

颅脑损伤合并四肢损伤的诊断方面，对于开放性颅脑损伤合并四肢损伤诊断相对容易，特别是刀砍伤患者，伤口暴露，可通过临床表现：头部可见刀口，有脑脊液或脑组织溢出，四肢可见皮肤、肌肉、血管等软组织损伤。对于闭合性损伤，颅脑方面除头颅CT检查外，严密观察患者瞳孔、意识及生命体征变化，对于合并四肢骨折及软组织损伤、肿胀明显者，要严密观察肢体动脉搏动情况及血运情况，必要时行血流超声多普勒检查或动脉造影[2]、血管探查，本组3例血管受压者，1例为膝关节损伤、脱位伴胫腓骨骨折，膝关节肿胀，未触及足背动脉及胫后动脉搏动，急诊手术探查为筋膜间隙综合征压迫，1例为股骨髁骨折，足背动脉及胫后动脉无搏动，给予切开探查，1例右上肢多发骨折，右上肢有血运，但血管搏动不明显，给予血流多普勒示：右肱动脉下端不排除附壁血栓，尺桡动脉血流减慢，减压后症状缓解，另有1例为重型颅脑伤伴左下肢损伤患者，伤后12 h出现足背动脉搏动消失，给予手术探查，见腘动脉血栓形成，给予清除血栓。

颅脑损伤合并四肢损伤处理原则为按照病情轻重缓急合理处理，有危及生命的合并伤时，应优先处理，如大出血、休克，应紧急救治，出现颅内血肿导致脑受压时，需急诊给予开颅手术，以解除脑受压及防止脑疝的形成，脑外伤不重时，在严密观察下处理血管损伤的情况。对于开放性颅脑伤合并四肢损伤，在较好的麻醉及输血条件下，两科协调可同时手术，本组3例为开放性颅脑伤伴断肢（指），给予急诊脑清创术及断肢（指）再植术，均获得成功。

妥善处理休克较为关键，休克使脑灌注压明显下降，四肢血管收缩，导致继发性脑损伤，严重影响患者预后，应及时补液、抗休克治疗，但由于颅内高压，可掩盖血压、脉搏的变化，造成假象，给医师早期判断带来困难。在颅脑损伤时，大剂量脱水剂的使用，可导致有效血容量减少，当患者血压下降时，早期给予补液扩容，在颅内压升高不明显时，慎用脱水剂。同时失血性休克使微循环障碍，使组织灌注压不足，代谢紊乱，血管收缩，血液粘稠度增加，使红细胞和血小板易发生凝集，易导致吻合口的栓塞，同时，应纠正休克后，再行血管吻合。

四肢血管损伤的治疗应与断肢再植一样，修复重建时应争分夺秒[3]，因为骨骼肌缺血6~12 h即发生不可逆改变，对于肢体肿胀明显潜在筋膜室综合征，尽早行切开减压术，本组3例为筋膜间隙综合征，给予切开减压后血运恢复，另外对于软组织损伤严重，或合并严重软组织缺损，一般四肢非主干动脉，如胫前、胫后、尺、桡动脉损伤不具备重建条件下可予以结扎。本组1例为跟骨及小腿后侧部分缺损，给予胫后动、静脉结扎，1例为胫前皮肤、肌肉缺损伴血管损伤，给予胫前动脉结扎，二期行皮瓣再植术。

术后处理也较为关键，对于颅脑损伤患者，特别是合并脑水肿者，需脱水治疗，而脱水后患者血液粘稠度增加，同时创伤、休克、应激等导致患者呈高凝状态，血液粘稠度增加，易导致血栓形成，血管吻合失败，两者治疗时有矛盾，所以对于脑损伤不严重的患者，暂不给予脱水药物。对于脑挫裂伤严重者，给予去骨瓣减压，术中止血要彻底，适当应用脱水剂。严密观察肢体的血运情况，血管吻合术后常规应用罂粟碱、妥拉苏林、低分子右旋糖酐氨基酸等药物。

[1]马厚志，王乃俊，童效武.颅脑损伤合并多发伤72诊治体会[J].西南军医，2006，8（3）：53-54.

[2]王海章，吴文元，魏金栋.四肢闭合性血管损伤的早期诊治体会[J]. 中国矫形外科杂志，2009，17（4）：318-319.

[3]徐永清，朱跃文.周围血管损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志，2008，10(6)：508-509.