97例表现为肺部块状融合阴影的X线分析

2013-04-07高焕武,谭洪,钱连忠

河北医科大学学报 2013年3期

·论著·

97例表现为肺部块状融合阴影的X线分析

高焕武1，谭洪2，钱连忠2
（1.河北省秦皇岛市第四医院放射科，河北秦皇岛066002；2.铁道部第一工程局职业病诊断组，陕西西安710000）

目的分析矽肺大阴影各种形态的X线表现。方法对97例Ⅲ期矽肺患者大阴影的胸部X线片表现进行分析。结果宽条形35例（36.08%），类圆形21例（21.65%），圆形17例（17.53%），不规则形24例（24.74%）。结论Ⅲ期矽肺大阴影是矽肺发展的晚期，融合而成的大阴影其发展变化有一定的规律，对诊断具有重要价值。

矽肺；体层摄影术，X线；诊断

矽肺进行性大块融合病灶，是矽肺发展的晚期表现，在胸部X线片上表现称为“大阴影”，其表现形态多种多样，易于与临床的某些疾病混淆，在鉴别诊断上有一定的难度。相关文献报道尚少，近年来不断有CT、高分辨率螺旋CT方面的报道［1-8］，随着X线的数字化发展，又有直接数字化 X线摄影（digital radiography，DR）和间接数字化X线摄影（computed radiography，CR）的报道［9-10］。目前国内、外尘肺病的诊断仍然沿用以标准胸部X线片为依据。现将我们按照中华人民共和国国家职业卫生标准（GBZ70-2009）最新《尘肺病诊断标准》［11］的要求收集确诊的97例Ⅲ期矽肺大阴影进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：97例矽肺病患者均为男性隧道工，年龄38～61岁，平均53.6岁，均为1975年及以前确诊，均有系列胸部X线片。接触矽尘工龄4～27年，平均15年。多在高粉尘浓度下作业，作业现场粉尘浓度为3.9～1 062.0mg/m3，均值为59.3mg/m3；游离SiO2含量为11.65%～56.83%。97例中无并发结核病者。以GBZ70-2009的标准为依据［11］，均确诊为Ⅲ期矽肺大阴影。

1.2 方法：由3位以上有多年尘肺诊断经验的影像医生分析征象，统一意见。疑诊、难诊者经省诊断组分析确诊。

2 结果

2.1 X线形态：矽肺大阴影为长径≥20mm，短径≥10mm的阴影。97例Ⅲ期矽肺大阴影的X线表现形态多种多样，我们依据病变的特征分为4种类型。长宽条形为多见35例（36.08%），其次不规则形24例（24.74%），类圆形21例（21.65%），圆形17例（17.53%）。

其形成过程属小阴影聚集形成大阴影者73例（75.26%），其次为单发圆形14例（14.43%）和多发圆形大阴影10例（10.31%）。大阴影病灶大小差别较大，小者长径＞2cm，宽径＞1.5cm，一般长径为4～6cm，宽2～4cm，最长者13cm，最宽者6cm。仅有9例长宽条形大阴影（图1），多分布在两上肺区域上中肺区外中带，双侧对称者常见，这种大阴影常呈“八字形”排列（图2），单侧为一撇或一捺；有的呈香蕉形，有的双侧呈蝶翼状。其特点是大阴影可超越肺段的界限，越过闭塞的肺叶间隙发展至另一肺叶，长轴与肋骨垂直，一般认为“八字形”大阴影是Ⅲ期矽肺大阴影特征性X线表现。圆形与类圆形大阴影（图3）可单发或多发，此时周边小阴影较少，称斑痕性肺气肿，病灶双侧对称者呈猫眼状改变。24例不规则大阴影（图4）有的表现为薄片状，对称或不对称，密度较均匀，在大阴影的背景下可见明显聚集成簇的类圆形小阴影，边缘有的清楚，有的不清楚，有的可波及整个肺区。

2.2 大阴影的分布：Ⅲ期矽肺大阴影，以两上肺区最为常见，呈对称性分布者54例（55.67%），单肺区43例（44.33%）。

大阴影的分布包括单肺区43例（44.33%），其

中右上19例，左上10例，右中8例，左中6例；双肺区45例（46.40%），其中双上39例，双中4例，左上中2例；三肺区（双上、左中）5例（5.15%）；四肺区（双上、双中）4例（4.12%）。

出现于单肺区的43例中，右上＞左上＞右中＞左中；出现于双肺区的45例中，双上＞双中＞左上中。大阴影出现于上肺区者，在发展过程中，多数出现于靠近肺区外围，后逐渐增大，密度增高，并且多向内移位，向肺门和纵隔靠近；多系因病灶纤维化收缩和肺气肿加重所致。另外，在97例大阴影患者中，有肺门淋巴结蛋壳样钙化19例（19.58%），合并肺气肿者常见68例（70.10%），肺大泡7例，胸膜增厚粘连右侧10例、双侧5例。

3 讨论

矽肺大阴影是危害面积最广泛、最严重的矽肺病，具有病情发展快、临床症状明显、并发症多、病死率高等特点，成为职业病临床治疗与抢救的重点。大块融合病灶所显示的大阴影，其发展变化有一定的规律性，常在类圆形为主的小阴影基础上开始，由小变大，由P→Q→R，由少到多，范围逐渐扩大，密度由低到高，由0→1→2→3级，最后发展为大阴影。演变过程表现为渐进性、阶段性、对称性。边缘清楚，伴有周边气肿带，并逐渐向内移，也有少数患者由不规则阴影开始，由细变粗，由S→T→U，由稀变密，发展为混合型小阴影，密集度逐渐增高，形成均匀致密的片状与块状影，最终成为大阴影。

肺区除大阴影外，其余肺区的小阴影，扭曲变形的肺纹理明显减少，甚至不易辨认。肺气肿、胸膜及心脏的改变，随病变发展越来越明显。肺门结构紊乱、扩大、致密，有的呈残根状；大阴影出现于双上肺区的，肺门均上提，并向外方移位，呈绑架样。从总体上讲，大阴影的发生与接触粉尘时间和防尘工作措施的好坏有关，即与积累接触尘剂量有关。单纯性矽肺小阴影密集度越高、分布范围越广，并发大阴影的机会就愈多。

矽肺大阴影的病理是肺纤维化，这与吸入粉尘病变的性质、大小、形态和纤维化程度方面所显示的病理基础特征也有所不同，其特征概括分为2种情况：①团块样纤维化病灶内有大量的矽结节互相聚集融合，有明显的透明样变；②以弥漫性纤维化组织增生实变为主的团块，团块有大量粉尘聚集而无明显的矽结节，透明性变化较轻，多见于煤矽肺的晚期。

团块状纤维化病灶的好发部位，以肺的2、3、4、6段多见，如团块状病灶薄片样，胸部X线片上难以显示，应加注意。

孤立性团块大阴影需与肺结核球、肺癌肿块相鉴别。肺结核球多为单发圆形病灶，周围常见有纤维索条、渗出、干酪样钙化等卫星灶。肺癌多为单侧发病，病灶多呈分叶状，周围有毛刺，空泡症、胸膜凹陷征等，且病程短，发展快，有恶病质症状。矽肺肿块边缘清楚，内有矽尘沉积，周围有明显气肿带，形成是渐进性的、发展缓慢、有较长时间变化不大［2，7，9］。97例中有5例因其他疾病在某大型综合医院就诊疑为肺癌，行开胸术，术后病情均呈进行性发展。其中2例术中见团块病灶与胸腔广泛纤维粘连，无法切除，取活体组织病理检查，确诊为矽肺瘤，右上叶前段1例；左下叶背段1例，术后3～4个月胸部X片显示以类圆形为主的小阴影明显增多；1例5年、1例6年后复查时，原有的团块状阴影又发生了崩溃，失去了圆形团块状形态，病情日趋严重，术后分别在5年、6年后死亡。其余3例都做了肺叶切除术，病理诊断均为矽肺瘤，术后分别在1、2、3个月复查胸部X线片显示P、Q小阴影均有明显增多，病情加重，与术后机体耐受力降低，机械性刺激，以及代偿功能增加有关。因此，我们认为对矽肺孤立型大阴影，不宜采用手术处理，术后效果不佳，且加快了病情发展，应视为手术的禁忌证。Ⅲ期矽肺的团块大阴影的判断，应严格职业史，掌握矽肺大阴影的形态分布，演变过程的特征，及时做动态观察，采取多种检查方法，正确诊断并非困难。CT检查显示矽肺的各种病变明显优于胸部X线片，特别是用高分辨率CT做局部扫描检查，能清楚显示大阴影病灶内部细微结构及周围结构的变化及形态学特征的表现，在鉴别诊断方面能提供更多更准确的形态学方面的信息。可以作为X线诊断在疑诊、难诊时应用，但结合国情不建议作为诊断矽肺的常规应用。（本文图见封三）

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