张振千

广西中医药大学第一附属医院心血管科 （南宁530023）

高血压是一种“心血管综合征”，是一种“生活方式病”，不良的生活方式如高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一，而超重和肥胖也成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。其他如缺乏体力活动、长期精神过度紧张也为我国高血压患病贡献了一定的增长率，因此近年来我国人群高血压患病率呈增长态势。中医在缓解高血压症状方面相对于西医有一定的优势，但降压缓慢，降压效果不甚明显。再者，有相当比例高血压患者无症可辨、无证可辨，因此笔者试图以新的思路和方法来思考高血压病的中医病因病机以及治法，以抛砖引玉。

1 关于高血压病病名 1.1 治病首辨其病名清·徐灵胎医书序说：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法”，说的是治病先辨病。“病”反映疾病的发生、发展和预后，反映的是疾病的基本病机，是疾病的“本”；“证”反映疾病某个阶段、某个过程的病因病机，证由病出，是“标”，辨证论治就是针对疾病发作时所处的某个阶段或过程而治疗。“上工治未病”，要“治未病”就要先识病，识病就是识病名，识疾病的基本病因病机，然后才能在疾病未发或者疾病既发时针对其基本病因病机以“未病先防”、“既病防变”、“愈后防复”。对于很多高血压病人无任何症状而无症可辨，或虽有症状，但症状单一、舌脉正常而无证可辨的情况下，也可辨病治疗，根据疾病基本病因病机施治，正如《素闻·至真要大论》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。

1.2 高血压病病名的现状与不足 目前中医对高血压病病名的认识，有从症状来命名的，如“眩晕”、“头痛”；有从病位病机来命名的，如“肝阳”、“肝风”；有从病性病机来命名的，如“上盛下虚”。2002年版《高血压病中药新药临床研究指导原则》将高血压病归属于中医“眩晕”病，目前中医对高血压病的临床研究多以此为指导原则。高血压病有多达24个症状（包括舌脉象）：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、耳赤、口干、口苦、颈项强痛、心悸、失眠、忧郁、耳鸣、健忘、尿赤、便秘、腰膝酸软、头如裹、胸闷、呕吐痰涎、气短、畏寒肢冷、夜尿次多、脉结代、舌质紫有瘀点，以上症状出现在“眩晕”病中，但也可单个症状出现或多个症状出现而无眩晕症状，还有相当多的高血压患者无任何症状。有眩晕症状可归属于“眩晕”病，没有眩晕症状的高血压也归于“眩晕”病，不仅患者和西医师无法接受，就是对于中医师也很困惑。另外眩晕并非高血压病独有的症状，很多疾病可出现眩晕，不同疾病存在不同的病因病机，治法也应各不相同，正如清.徐灵胎医书序所说的：“一病必有主方，－方必有主药。或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药”，因此高血压病立专门的病名尤为重要。

1.3 以“肝风”为高血压病的病名 不管是内风还是外风，均具有“风”的特性和致病特点：风性轻扬升散，遍及全身，无处不至，上至头部，下至足膝，外而皮肤，内而脏腑，全身任何部位均可受到风邪的侵袭，因此病证范围广泛，症状多样，这与高血压病多达24个症状（包括舌脉象）、症状多发于头面部的特点相一致；风性善行而数变，其致病有发病急、变化多、传变快的特性，高血压病可伤及一个脏器，也可损伤多个脏器，可单独以高血压出现，也可合并多个临床疾患出现，总之变化多，难于预料，这与“风性善行”是一致的；高血压急症则是在一定诱因下，高血压患者血压骤然显著升高，同时伴有其他脏器急性损害，严重危及生命，有发病急骤、传变快的特点，这与“风主变”的特性是一致的；高血压病多有眩晕、肢体麻木，高血压脑病还可见四肢抽搐、直视上吊等，这是因为“风性主动”；高血压病往往随天气变化而波动，这是因为同气相求，内风易招外风，“风为百病之长”，风邪兼夹它邪引动内风所致。因此不管有无症状，有何症状，因其具有风的致病特点，以“肝风”作为高血压病的病名比“眩晕”似乎更合理。但“肝风”并非高血压病所专有，很多疾病如中风也因肝风内动所致，因此以“肝风”作为高血压病的中医病名也不可取。

1.4 直接以“高血压病”为病名 直接以高血压作为病名，用现代中医、患者、西医都能接受的语言，以传统中医研究 “眩晕”、“肝风”为基础，利用现代中医理论和临床的研究成果，以新的角度、开放的态度研究高血压，探索其基本的病因病机、理法方药。现代中华中医行业急重症诊断标准将心力衰竭称为“心衰病”，这无疑是现代中医在心系疾病的一大进步，传统中医研究慢性心力衰竭时参考“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”，但喘证病位在肺、肾，水肿病在肺、脾、肾，心悸、怔忡虽病位在心，但绝大部分患者却是非器质性疾病，将心力衰竭另立“心衰病”病名，是把病位在心的器质性疾病从“心”来研究，这无疑更具针对性。病名只是一个符号，现代骨科对骨折、脱位的诊断也是中西医同用一病名，这也没有阻碍中医骨科的发展，现代中医大可不必因为一个现代符号而担心中医的发展。

2 高血压的病位、病因病机 2.1 血压的形成血压的形成，是在足够血容量的基础上，在心脏的收缩期心脏收缩射血，血液对血管壁的侧压力，大动脉的弹性将能量储存，由动能转化为位能，在心脏舒张期主动脉瓣关闭，大动脉的位能又转化为动能，维持血液对血管壁的侧压力，推动血液的流动。因此心室收缩力和外周血管阻力是形成血压的基本因素，大动脉管壁的弹性是形成舒张压的重要因素，足够的循环血流量是形成血压的前提。收缩压与心输出量有关，而心输出量取决于心率、每搏出量，每搏出量又取决于心肌收缩力和静脉回流量。任何原因引起的心搏出量增加，如水钠潴留、心肌收缩力增强、心率增快，以及外周血管阻力增大，如血粘稠度增加、血管腔狭窄、外周血管收缩，均可导致高血压。

2.2 高血压的病位 从现代医学对血压形成的认识可知，血压的形成是心脏、血液、血管（动脉）共同作用的结果，而心脏、血液、血管均属于中医五脏里的“心”。心，为神之主，脉之宗，主血脉。心的生理功能概括为两个方面：一是主血脉，心主血脉又包括心主血和主脉两个方面，血液在脉内运行以输送到全身，有赖于心气的推动力和气的固摄力，也有赖于脉的约束力，在心气的推动下，心脏里的血泵到血脉，对血脉形成的侧压力，这就是收缩压即高压，心脏在停止收缩时，心气继续推动血液而运行到全身，此时在阻力的作用下对血脉也形成侧压力，这就是舒张压即低压，因此血压的形成与心气、血液、脉有关系。二是主神志，《素问·邪客》：“心者，五脏六腑之大主”，因为心藏神，为五脏六腑之大主，内径云：“主明则下安，主不明则十二官危，”，临床上所见，危重病人出现低血压时，外周血管就会收缩而不是扩张，外周循环减少以保证重要脏器如脑、心、肾的血供；严重低血钾时尿钾也会下降，就是为了通过肾的排钾减少而使机体不致于血钾急剧下降；肾功能衰竭出现代谢酸中毒时，通过肺的过度通气将酸排出而不致更严重的酸中毒，这就是机体的保护机制在起作用，是“心所主”，是“主明”，如果“主不明”机体则处于失代偿状态，那病情就危重了。高血压的形成也可以从机体的保护机制来理解，血压的作用是单位时间内维持一定的血流量，保证人体组织器官一定量的血液，如血管壁变厚、管腔变窄、血液粘稠度增加、外周的血脉收缩，导致血行不畅，即瘀阻血脉，导致心脏不能在单位时间里将生理需要量的血液运行到五脏六腑、肢体百骸，这时心作为“五脏六腑之大主”，将启动机体的保护机制，通过增加心气的推动力，加快心跳的频率，由心脏向血脉泵血，更大的推动力、更多的血量就加大了对血脉的侧压力，血行不畅、血脉里充盈更多的血量均可加大血脉内的阻力，更大的阻力就会增加对血脉的侧压力，这样就形成了高血压。因此高血压是因为心所主的血脉出现了异常，而在“心主神志”的生理功能作用下，通过升高血压的方式保证机体的血供。

2.3 高血压的病因 我国人群高血压患病率有以下特点：高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；高盐饮食、超重和肥胖、饮酒、就精神紧张是人群高血压发病的重要危险因素；其他因素如缺乏体力活动也是高血压病的危险因素。

2.3.1 高盐饮食：许慎在《说文》中说：“盐，咸也，从卤咸声”，《黄帝内经》认为“咸者，弦脉也”，就是说长期过咸饮食出现弦脉，弦脉是高血压的常见脉象，原因是高血压引起动脉粥样硬化，动脉粥样硬化则表现为弦脉。《黄帝内经》：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”，“咸走血，血病无多食咸”，“多食咸，则凝经而变色”。心主血，由心气来推动，过咸就抑制心气的功能，使血行不畅而导致血瘀；咸可直接进入血分，直接影响血液运行，血脉瘀阻，血行不畅，发为高血压。《黄帝内经》曰：“咸入肾”，“咸养肾”，肾主水，过食咸味则伤肾，肾不主水，津液化为水饮留于血脉，血脉瘀阻，亦发为高血压。血行不畅，阻塞经络，清窍失养，筋脉失润，早期可出现眩晕、耳鸣、欲仆、肢体麻木等症状，严重时可见到中风、震颤、抽搐等肝风内动的表现，即血瘀生风。

2.3.2 超重和肥胖：元·朱丹溪：“肥白人多湿”，“肥白人多痰”。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为：“人之肥者气必虚”，气虚则脾失健运，运化失常，水湿内生，湿聚成痰，痰浊、水湿停蓄反过来可阻滞气机，气血不畅，脉道不利，发为高血压。脾虚则气血生化乏源，无以濡养筋脉和清窍，则致虚风内动，脾虚生痰，风痰夹杂而表现为内风痰扰证。

2.3.3 饮酒：《名医别录》：“酒性味甘辛而大热，有毒。入心、肝、肺、胃经”，《本草拾遗》说酒可以“通血脉”，李时珍在《本草纲目》中指出：“少饮则和血行气，壮神御寒，消愁遣兴；痛饮则伤神耗血，损胃亡精，生痰动火”，因此长期酗酒则生痰动火，耗血伤阴，血脉不利，因此瘀阻血脉，导致高血压。痰为有形之邪，易于阻经络而蒙清窍。火为阳邪，性动而上窜，痰火相合，火挟痰上窜，蒙窍阻络，即痰火生风。

2.3.4 精神紧张：《素问上古天真论》又说："是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”，说明恬淡虚无，心态平和则气顺，气顺则少病；《素问·举痛论》认为：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结，惊则气乱”，说明精神紧张则气机失调，气滞则血行不畅，即气滞血脉，同时气滞则津液不得输布，津聚为痰，痰阻血脉，血行不畅，血脉瘀阻，发为高血压。痰属阴邪，常随气而动，因恼怒气逆，逆气挟痰，上蒙清窍，内阻经隧，内风动越，即痰气内郁生风。

2.3.5 缺乏体力活动：久卧、久坐、活动过少，可致“形不动则精不流，精不流则气郁”，“久卧伤气”’，气虚气郁则津聚血瘀，血脉瘀阻而发为高血压。气虚气郁则津聚成痰，痰气内郁生风。

另外高纬度寒冷地区高血压患病率较高，天气变化尤其是降温天气也常常是血压骤升的诱因，这是因为寒凝血脉，血脉瘀阻所致。寒伤阳气，阳气不能外达于四末，手足筋脉失于温养，阳气不振，水气内停，上蒙清窍，导致肝风内动。

2.4 高血压病的病机 高血压的病机是血脉瘀阻，引起血脉瘀阻的病理因素包括痰阻血脉、血瘀血脉、气滞血脉、寒凝血脉，导致血行不畅，导致“心主血脉”功能异常，在“心主神志”的功能调节作用下，通过加强心气的推动力，或者调节心跳频率，主动或被动地增加泵血量以维持五脏六腑、四肢百骸的血液供应，形成了高血压。血行不畅，清窍失养，筋脉失于润养，导致肝风内动。因此瘀阻血脉，肝风内动是高血压的基本病机。

3 高血压病的治疗 高血压是一种“生活方式病”，因此改变生活方式：如低盐饮食、限制体重、限酒、调畅情志、适当锻炼等，不仅可以延迟和预防防高血压的发生，还可以降压，提高降压药物疗效。瘀阻血脉，肝风内动是高血压的基本病机，因此活血熄风贯穿于治疗高血压的始终，根据痰阻血脉、血瘀心脉、气滞血脉、寒凝血脉、水饮停蓄之不同，分别治以化痰活血熄风法、活血化瘀熄风法、行气活血熄风法、散寒活血熄风法、化饮活血熄风法。还可配合养心安神法，如治疗高血压病肝阳上亢型的天麻钩藤饮，方中的夜交藤、茯神，具有养心安神之功效，乃复“心为五脏六腑之大主”之意。病程短或者是年轻人，因为心气旺，可专于活血熄风、养心安神；年老心气渐衰或者病久心气耗散太过，应适当补益心气。高血压病发展为心衰病、心梗后，高血压转为血压正常或低血压，此乃心气耗散太过，以致心气的推动力减弱所致，治宜顾护心之阳气；在心衰病急性发作期出现血压明显升高，肢体冰冷、大汗淋漓，为气损及阳，阳虚喘脱，应大补元气，回阳救逆，否则会很快阴阳离决而厥脱、死亡，不可盲从西医所谓人参升压而不敢应用生脉、参附。在高血压的某一阶段或某一过程，则配合辨证论治，调理脏腑之阴阳气血。

总之高血压病位在心，血脉瘀阻、肝风内动是其基本病机，活血熄风法贯穿于治疗高血压的始终，并配合养心安神法，根据年龄、病程久暂，适当顾护心之阳气，在发病过程中还应结合辨证论治，以调理脏腑气血阴阳。