彭汀汀 姜春京 王 宇 谢沛霖

湖北中医药大学06级研究生 （武汉430061）

慢性肾衰竭终末期患者兼夹症、伴随症多，如常伴有顽固性腹泻，给患者带来很大痛苦，严重影响其生活质量。笔者师从国家首批“优秀中医临床人才”谢沛霖主任医师，采用附子汤加减治疗，疗效满意，兹介绍如下。

案一 徐某，男，47岁。2010年8月4日初诊。患者2002年确诊为慢性肾衰竭，行血液透析治疗7年（每周两次），血肌酐波动在透析前1000mmol／L，透析后血肌酐400mmol／L。但这7年来每天大便十余次，肠鸣即泻且伴完谷不化。多方医治，疗效不彰。初诊时患者面色黧黑，神疲乏力，腰府酸痛伴形寒怯冷，腹部喜暖，饥不欲食，小便色黄、量少。舌质淡，苔黄白相间且腻，脉弦。查尿常规：蛋白（3＋），红细胞（2＋）。粪便常规、电解质未见异常。肾功能：Cr 403umol／L，BUN 28.2mmol／L，UA 410umol／L。BP 150／92 mmHg。西医诊断：慢性肾衰竭 尿毒症期；高血压病3级 极高危。中医：泄泻 脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，涩肠止泻。方用附子汤合四神丸加减：附片、红参各8g，炮姜、吴茱萸各6g，白术、肉豆蔻、诃子、石榴皮各12g，补骨脂、车前仁、大腹皮各10g，7剂，水煎服，1d1剂。二诊：患者精神好转，腹泻次数明显减少，每日4～5次，仍伴有少许完谷，腰酸膝软减轻，苔腻稍减，脉象同前。守上方，加芡实30g，金樱子15g以涩肠止泻，7剂。三诊：患者精神转佳，大便每日2－3次，偶有完谷不化，无腰酸膝软，舌质淡，苔薄黄，脉弦。效不更方，原方继进10剂。1月后上药水泛为丸，以巩固疗效，随访2年，患者精神佳，日大便1～2次，偶感肛门坠胀，排便不尽，无腰酸膝软、完谷不化。反复查血肌酐稳定在300μmol／L左右。

案二 谯某，女，71岁。2010年10月18日初诊。患者2005年诊断为慢性肾衰竭 ，2008年又确诊患上多发性骨髓瘤，就诊前已行化疗3次。近1年来每天大便十余次，肠鸣泄泻，伴肛门坠胀、完谷不化。多方求治，收效不佳。现面色晦暗，萎黄浮肿，神疲乏力，双下肢凹陷性浮肿，按之没指，形寒怯冷，腰部及双下肢肌肉酸痛，伴恶心欲吐，脘腹胀满，纳呆，小便量可。舌质淡，苔白腻，脉虚缓沉细。查尿常规：蛋白（3＋），红细胞（±）；粪便常规未见异常；肾功能：Cr 483umol／L，BUN31.7mmol／L，UA 530umol／L；电解质 Ca 1.46mmol／L，P 2.65mmol／L。BP 170／94mmHg。西医诊断：慢性肾衰竭 肾功能衰竭期 ；高血压病3级 极高危；多发性骨髓瘤。中医诊断：泄泻 脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，通阳化气，利水止泻。方用附子汤合五苓散加减：红参、白术、猪苓、肉桂、芡实各10g，茯苓块、茯苓皮各30g，炮姜、附片各7g，泽泻30g，大腹皮15g，黄芪、山药各20g，7剂，水煎服，1d1剂。二诊：患者精神可，全身浮肿及腹泻好转，日2～3次，仍有少许完谷。舌苔厚腻较前减轻，脉象同前。守上方，红参增至15g，黄芪增至30g，泽泻增至35g，山药增至30g，去芡实，加诃子、肉豆蔻、水蛭各10g，生牡蛎30g，三七7g。7剂。三诊：精神转佳，水肿消退，面色略显红润、腰肢酸痛明显减轻，腹泻止，血肌酐波动在350umol／L。守上方去山药，加蛇舌草、枸杞各15g。10剂，研末，水泛为丸，巩固治疗，随访至今，病情稳定。

讨 论 附子汤为医圣张仲景方，首见于《伤寒论·辨少阴病脉证病治篇》，有温经助阳，祛寒化湿之功，主治阳虚寒湿证。吾师认为上述两例慢性肾衰竭伴顽固性腹泻患者病机为脾肾阳虚。故选用附子汤方。方中重用附子，与人参相配伍，温补元阳，温经祛寒，白术、茯苓健脾除湿，芍药“除血痹，利小便”。临床时则需进一步辨证化裁。若以肾阳虚为主者，合四神丸加减。以补骨脂，吴茱萸，肉豆蔻温肾暖脾，诃子，石榴皮涩肠止泻，车前仁，大腹皮行水消肿；若以脾阳虚为甚者，则合五苓散加减。《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，张景岳亦云“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”之旨。附子无姜不热，炮姜守而不走，配伍附子温补脾阳，肉桂补火助阳，黄芪，芡实，山药健脾补中益气，大腹皮行气宽中，泽泻，猪苓利水消肿。实践证明附子汤加味治疗慢性肾功能衰竭伴脾肾阳虚之顽固腹泻疗效确切，治疗过程中无明显不良反应。正如张仲景所云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，临床上根据患者病脉证之不同而随证加减，辨证论治乃是关键。