江苏省镇江市第三人民医院（212000）蒋亚萍

临床药学服务（Clinical pharmacy service，CPS）是指药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、病人及其家属）提供直接的、负责任的与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性，有效性和经济性，实现改善和提高人类生活质量的理想目标[1]。临床药学服务于20世纪60年代首先在美国建立，现今美国大约94.3%的医院都开展了此项服务，包含药物使用、药品调剂管理、患者教育、药物治疗与监测、ADR管理、临床研究、药品信息等。有文献报道称1000家医院开展药学服务后，有65%的用药错误得到改善，且有效节省了约51亿美元的费用[2][3][4]。国家卫生和计划生育委员会在《医疗机构药事管理暂行规定》中明确了医院药学的发展方向，即要建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以“合理用药为核心”的临床药学工作。目前，临床药学和药学服务的概念已经在国内被广泛接受，在医院领导的大力支持下，我院于2009年12月正式成立了临床药学室并开展了临床药学工作。

1 开展门诊药房药学咨询服务

在门诊药房单独设立一个咨询窗口，每天开展咨询服务，由具备主管及以上资格的药师轮流负责咨询工作。对患者咨询的问题尽可能当场回答，不能回答的请患者留下联系方式，通过翻阅资料、集体讨论等方法得出答复意见并及时通知患者。同时对每次咨询做好原始记录，不定期进行分析和总结。如患者经临床诊断为肠炎，给予头孢氨苄片、复合乳酸菌胶囊，服用两天后来药房咨询，诉效果不明显，药师详细询问后发现患者因怕吞咽困难，把片剂掰开服用且两药同时服用。但实际上抗生素和微生态制剂服药之间应间隔2h才是合理的选择，而缓释剂型被破坏结构后也会影响药物的疗效，药师将正确的用药方法告知患者，在回访中患者诉症状好转。

2 深入临床，开展临床药学服务

2.1 药师深入临床开展用药教育 在实施药学服务过程中，临床药师根据患者在用药中存在的问题采取相应措施，如就药物治疗对患者进行有关知识的辅导，对患者进行用药依从性教育和用药指导。我院为传染病医院，一些肺结核患者常因各种原因不能坚持用药，药师通过深入临床，了解患者病史及用药史，为重点患者建立相应药历，结合患者的病情对其进行个体化用药教育，并发放相关药物治疗宣传资料，患者出院后定期随访，随访内容包括患者的用药情况和用药依从性、ADR情况及疾病治疗的进展等。

2.2 药师参加查房及治疗方案的制定 药师每周至少3次参加查房，及时了解患者的用药情况并建立用药档案；根据药物的药动学参数及不良反应信息，协助医生进行给药方案的设计和调整等。实例1：男性患者，66岁，经门诊诊断为病毒性肝炎、晚期血吸虫病、原发性高血压、冠心病入院治疗，入院前一直服用抗高血压药物（具体药物不详），入院后查心电图示左室高电压，ST-T改变，血压120/70mmHg，尿素7.69，肌酐135.7，尿常规隐血2+，尿胆原阳性2+，蛋白质弱阳性，慢性肾功能不全。入院第4d血压降至90/56mmHg，临床药师参加查房时翻阅患者病历，发现临床除给予退黄、降酶、利尿治疗外，降压采用美托洛尔25mg（Bid）+缬沙坦80mg（Qd）+依那普利5mg（Bid）三联治疗，同时患者还口服螺内酯40mg（Bid）+呋塞米20mg（Qd）治疗胸腹水。依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），缬沙坦是特异性血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂（ARB），两者均可抑制肾素和血管紧张素Ⅱ，对肾脏疾病有大量蛋白尿及心力衰竭的高危患者联用有益，但2007年ESH/ESC高血压研究指南中不提倡二者联用[5]，在血压控制较稳定的情况下两者联用易导致低血压，而同时服用保钾利尿药，在肾功能不全的情况下容易出现高血钾，建议立即停用依那普利，并及时监测血压及电解质，根据胸腹水消退情况及时调整利尿剂用量，2d后血压恢复至103/66mmHg，但4d后患者血压又降至94/57mmHg，复查B超示患者胸腹水消退，药师建议可停用强效利尿剂呋塞米，停用4d后患者血压恢复至106/60mmHg。实例2：男性患儿，1岁零6个月，因支气管肺炎入院，胸片示双肺支气管肺炎，入院后医师给予静脉滴注5%葡萄糖注射液50ml和头孢呋辛钠500mg（Qd），用药2d疗效不理想。临床药师查房认为，头孢呋辛钠等β-内酰胺类、大环内酯类和克林霉素类属于时间依赖型抗菌药物，决定临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时间，使用时间依赖型抗菌药物应保证给药次数，缩短给药时间[6]，头孢呋辛钠临床疗效的关键是延长维持有效浓度时间。头孢呋辛钠的血浆半衰期较短，建议头孢呋辛钠改为Bid。医师采纳意见，患儿一般状况好转，4d后痊愈出院。

2.3 参与危重疑难病例的会诊与讨论 临床药师接到医务科或病区的通知及时赶到病区，第一时间阅读患者的病历，了解患者的病情及用药情况，与临床医师共同探讨合理的用药方案，对会诊过的患者及时建立药历并回访。实例1：男性患者，因反复“咳嗽、咳痰、喘”6年加重半月入院。经相关检查诊断为“右上中继发性肺结核、慢性支气管炎、肺心病、扩张型心肌病”，查抗酸杆菌阳性（+）3次，入院诊断后予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗结核治疗，氨曲南抗感染，地高辛、复方阿米洛利治疗肺心病，泼尼松平喘。患者入院后，反复间断发热，最高38℃，临床给予抗感染及退热对症治疗，但始终不见好转，临床组织相关科室对该病例进行了危重病例讨论，药师首先进行了药学查房，了解到近期患者有恶心、呕吐等消化道反应，翻阅病例又见临床给予吲哚美辛片退热且患者使用激素时间较长，考虑吲哚美辛本身的不良反应较多，且其与皮质激素合用时可增加胃肠道溃疡或出血的危险，在参加危重病例讨论时建议换用其他非甾类抗炎药物。

2.4 血药浓度的监测 抗结核药经吸收后，需要在病灶部位达到一定的浓度才能起到抑制或杀灭结核杆菌的作用，药物浓度过低可能诱发耐药，浓度过高则会增加药物的毒副作用，因此血药浓度监测成为结核化疗中一个新的发展方向[7]。我院于2009年开展了异烟肼的血药浓度监测，为临床治疗方案的制定调整、患者的用药安全提供了有力的支持。

3 药学信息的分析

3.1 ADR监测是药师深入临床的重要工作内容之一，许多医务人员对ADR监测的重要性和ADR的认识不足[8]，总认为ADR监测与自己无关，不愿主动上报ADR，临床药师通过深入临床，在医院全面开展ADR监测工作，按照规定及时上报临床使用药品的不良反应，与临床医师共同分析和处理ADR，定期将国家下发的ADR信息及我院ADR信息及时通报临床科室，使临床医师及时了解、预防药源性疾病的发生，保证患者用药安全。每季度进行院内发生ADR的分析和总结，刊登于每期的药讯中并分发到科室，防止和减少类似ADR发生。

3.2 开展药学情报的收集、鉴别、整理、分析，及时将最新的药物信息提供给临床医师和护士，以便临床合理选用药物。定期编写药讯和合理用药咨询材料，并及时下发到临床及患者手中，收集在我院药学实践中的新信息，分析并反馈到实践中。

3.3 按照《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》的要求开展工作：每月进行门诊处方及病历医嘱的点评和分析；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，如每月对全院各科室抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度（AUD）进行统计排序、评估抗菌药物使用的适宜性，并对其中不合理应用抗菌药物的处方及医嘱进行点评；每月对骨、外科围手术期预防应用抗菌药物情况进行调查分析；每季度对全院抗菌药物销售的数量、金额进行统计排序；每季度进行全院细菌耐药监测及分析，对抗菌药物使用趋势进行分析和监测。及时向各临床科室反馈监测和评估信息，通过此项工作的开展使全院的抗菌药物合理使用情况有很大提高。

4 体会与思考

通过近几年临床药学工作的开展，为临床解决了一些实际问题，药剂科也正在从为患者进行调剂、满足临床日常用药的工作模式向为患者提供合理用药指导、安全用药咨询等工作模式转变。但要真正做好临床药学工作，还要从以下几方面努力：①缺乏高水平的临床药师[9]，需要培养优秀的临床药师队伍，美国临床药师走出课堂注重实践的教育模式值得借鉴[10]，如在医药院校开设专门的临床药师高级培训班，对培训的课程设置学时安排及考核通过方式等方面进行系统设计，建立专门机构（如各地的行业协会），对临床药师进行相应的岗位资格认定；②药师的非临床思维方式制约了临床药学工作的开展，不参加临床工作的药师其思维方式与真正意义上的临床药师完全不同，在接触临床面对患者时往往感到不知所措。③临床科室对临床药师的排斥心理，因此加强临床药师和医护人员的交流沟通和团队协作至关重要。随着药师作用的逐渐发挥，药师与医师之间才能建立更加信任和融洽的关系。